便秘的诊治

李金隆罗海燕

【中图分类号】R256.35【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）1-0442-02

1便秘的概念

传统认为：“秘者，闭也”，闭结不通也。国外有的学者认为，凡排便用力多于正常25％或每周排便一次及一次以下者，或排便间隔时间超过两天者，即可视为便秘。有的人甚至以每天排便的量以克为单位计算决定是否便秘。而罗马诊断标准更是细而无法捉摸，理论意义大于临床价值。

功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准如下：

6个月以上，且近3个月症状必须符合以下两项或两项以上，不使用轻泻药时几乎无松软便，可诊断为便秘：

a:至少25％的排便感到费力

b:至少25％的排便为干球状便或硬便

c:至少25％的排便有不尽感

d:至少25％的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感

e:至少25％的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)

f:排便次数<３次/周

产生便秘的原因：

(1)150ml—大便正常

(2)1000ml—腹泻

(3)50ml—便秘

2便秘的分类

按病程或起病方式：

急性便秘、慢性便秘

按病因：

器质性便秘、功能性便秘

按粪便块积留的部位：

结肠型、直肠型

从病理角度上分析：结肠型便秘包括弛缓性便秘和痉挛性便秘两类。

2.1结肠型（慢通过型）

由于结肠（包括升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）运动弛缓或痉挛，致使粪便在结肠内停滞时间过长，水分被过度吸收，粪便变干，排出困难而引起的便秘，称为结肠型便秘，也称为慢通过性便秘。

2.2直肠型（排便异常）

由于直肠病变等原因，引起直肠平滑肌弛缓，或直肠粘膜感受器敏感性减弱，直肠反射迟钝，不能激发排便反射，使粪便长时间积滞于直肠内，不能排出体外，称为直肠型便秘，也称为排便异常型便秘。

结肠型与直肠型便秘临床表现和体征

中医辩证分型

便秘：证名。又名大便难、大便不通、大便秘结。指大便干燥坚硬、排出困难；或排便次数少，通常2－3天以上不大便者。

中医典籍

《素问·阴阳应象大论篇》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；

有正虚与邪实之不同。

气虚阴推动无力，或阴虚血少，肠燥便结，以致便秘，可统称为阴结。

实热痰湿壅结，或气滞不行而成便结；可统称为阳结。

《景岳全书》卷三十四：“益阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也”。

便秘有阳结、阴结，实秘、虚秘、气秘、风秘，疾秘、冷秘、热秘、脾约之分。

A：阳结：①证名。见《兰室秘藏》。指胃肠邪实所致的便秘。《景岳全书》：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻”。与实秘义同。详见实秘条。②脉象名。《注解伤寒论.辩脉法第一》：“脉蔼蔼，如车盖者，名曰阳结也。”

B：阴结：①证名。见《兰室秘藏》。《医学心悟》：“冷闭者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜热恶寒，故名阴结。”详见冷秘条。②指虚秘。凡阳虚阴凝，传送失常，或精血奎耗，大肠干燥者均称阴结，见《景岳全书.秘结》。参见虚秘条。脉象名。《注解伤寒论.辩脉法第一》：“脉累累，如循长竿者，名曰阴结者。”

C：实秘：证名。见《卫生保鉴》。实证便秘者，如热秘、疾秘、气秘等皆属实秘。详见各条。

D：虚秘：证名。见《卫生宝鉴》。正虚不运而致的便秘。因气虚所致者，亦属气秘，详见气秘条。应阳虚寒盛者，亦属冷秘，以致便秘者，治宜益阴养血，生津润肠。可用四物汤合五仁丸，或用蜜煎导法。

E：冷秘：证名。见《济生方》。由气滞或气虚所致的便秘。气滞者，多起与七情郁结，症见脘腹胀满，胸胁刺痛，嗳气，欲便而不德便。治宜顺气润肠，可用四磨汤、搜风润肠丸。老人可用橘杏丸（《类证治裁》橘皮、杏仁）、二仁丸（《类证治裁》杏仁、麻仁、枳壳、诃子肉）。肺气下降者用苏子降气汤加枳壳。气虚不运者，症见大便不出，精神倦怠、言语无力、舌淡、脉弱，治宜益气润肠，可用黄芪汤（《金匱翼》：黄芪、陈皮、麻仁）威灵仙丸（《世医得效方》：黄芪、枳实、威灵仙）等。

F:热秘：证名；见《济生方》。热结大肠所致的大便秘结。症见身热面赤，恶热喜冷，口舌生疮，口燥唇焦，小便黄赤。舌苔黄，脉数实。治宜清热攻下。用凉膈散或三黄枳术丸、木香槟榔丸等方。

G：风秘：证名；见《济生方》。由于风搏肺脏，传于大肠，津液干燥所致。其症见大便燥结，排便艰难，多见于年老体弱及素患风病者。治宜疏风和血润肠。用麻仁丸或润肠丸（李东垣方：羌活、归尾、大黄、麻仁、桃仁、皂角仁、秦艽），皂角丸（《奇效良方》：皂角、枳壳）等方。

H：痰秘：证名。见《张氏医通》。因湿痰阻滞肠胃所致。症见，大便秘结，胸胁痞闷，喘满眩晕，头汗，腹泻等。治宜化痰通腑。用二陈汤加枳实、大黄、白芥子、竹沥等。患者可用控蜒丹。

I：脾约：古病名。出《伤寒论·辩阳明病脉证并治》。指脾虚津少，脉液干燥以致，大便坚硬难出的病证。《注解伤寒论》：“约者，俭约之约，又约束之约。胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难”。治以脾约麻仁丸。

3便秘的治疗

3.1一般方法

采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，避免用力排便，按时起居，养成定时排便的习惯，同时应增加活动，积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。

3.2药物治疗

选用适当的通便药物。选择药物应以少有毒、副作用及药物依赖为原则。

3.3心理疗法与生物反馈

中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。

生物反馈

生物反馈治疗是借助声音和图像从反馈刺激大脑；训练患者正确的控制肛门外括约肌的舒缩；从而阻止便秘发生的新兴生物行为疗法。

3.4外科

如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗，术前需要进行预测疗效。

临床常用导泻药物

便秘治疗的关注点

《灵枢·平人绝谷篇》“血脉和利，精神乃居”。故笔者以“养血活血化淤，润肠通便，畅达气机，恢复气机升降平衡”达到治疗目的，临床中获得了满意的效果。

总之：我认为临床应根据患者的素质、症状、体征辩证论治，使之用药治疗更加准确以取得更好的疗效。