参乌益气化浊汤联合微量泵持续输注胰岛素抢救酮症酸中毒的临床应用

罗雁朱芳红朱建新

【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0129-02

【摘要】目的探讨中药（参乌益气化浊汤鼻饲）联合微量泵持续输注胰岛素抢救急性酮症酸中毒的临床应用价值及护理要点。方法采用微量泵给药具有恒速、恒量、单位时间内用药量稳定的特点。结果微量泵持续输注胰岛素是一种安全可靠、简便有效、省时、省力的给药方法。

【关键词】糖尿病酮症酸中毒中西医结合治疗胰岛素微量泵持续泵入/参乌益气化浊汤

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一。由于病人感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱因，导致糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过肝外组织的氧化能力时，尿酮体排出增多，临床称酮症。临床以发病急、病情重、变化快为特点，如不及时抢救有生命危险,若不予以及时治疗，会使病情进一步发展，出现严重代谢紊乱，甚至昏迷，威胁病人生命。胰岛素是治疗糖尿病酮症的关键，其作用不仅是降低血糖，更重要的是逆转酮症。抢救中首先用小剂量胰岛素24小时不间断输入,护士工作量大。微量注射泵(简称微量泵)是一种用少量液体将药物精确、微量、均匀、持续地泵入体内的新型泵力仪器，我科于2006年开始临床应用，并联合中药参乌益气化浊汤内服，其疗效确切，安全可靠，血糖波动幅度小，使用方便，控制血糖所需时间短，低血糖发生率低，取得满意效果。

1资料与方法

1.1一般资料我科自2006年7月—2011年4月间共收治12例糖尿病酮症酸中毒患者，其中男5例，女7例，年龄(12～67)岁，其中Ⅰ型糖尿病病人4例，Ⅱ型糖尿病病人8例；血糖：16.67-30mmol/L者7例，大于30mmol/L者5例，不按时正规注射胰岛素患者10例，以饮食失调及胃肠道疾病为诱因出现酮症的病人有4例，神疲肢倦。恶心欲呕，头昏嗜睡等轻、中度5例，昏迷者7例。12例患者血pH值<7.1，CO2CP<10mmol/L者1例。CO2CP<15mmol/L者5例。血尿素氮增高者8例。尿酮体(++)～(++++)。

1.2方法所有患者人院后立即建立两条静脉通路，（1）一路给予补液，补钾；采用生理盐水，以每小时500～1000毫升速度静脉滴注，速度按先快后慢的原则，头4小时液体量控制在2000ml以内。必须快速补充足量液体，恢复有效循环血量。当血糖＞16.7毫摩尔／升（300毫克／分升）时，当血糖为13.9毫摩尔／升（250毫克／分升）时，可改为葡萄糖液静脉滴注，速度减慢。胰岛素量改为按所输入葡萄糖量每2～4g给1u，可根据患者血糖下降速度调节，治疗过程中必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。补钾：一般有尿后即应开始静脉补钾，总量每日可补6～8g。（2）另一静脉通路24小时不间断输入小剂量胰岛素，胰岛素用量根据病人血糖测定值给量，用微量泵持续泵入。（一般为生理盐水50ml+50IU胰岛素注射液混合，其中含量为10IU/ml，有利于计算泵入的量）进行持续静脉泵入（配制后的注射液常温下可放置24h）。直至尿酮体消失，尿糖定性(＋)，即可转入平日治疗。（3）鼻饲参乌益气化浊汤150ml，8小时一次。

2护理

2.1上泵前的护理

2.1.1用物准备微量泵、注射器、延长管和三通管，选用一次性50ml注射器。备透明粘膜等、胃管。

2.1.2患者准备由于微量泵是近年来开展的新技术，患者及家属对此缺乏了解，易产生紧张和疑虑心理，怀疑微量泵是否准确有效、担心费用过高等，此时责任护士应耐心做好解释工作，说明使用微量泵的目的和意义，消除患者及家属的思想顾虑，从而取得良好的配合。

2.2上泵的操作①首先应检查微量泵的功能状态及报警是否完好；②遵医嘱准确无误地配制药物浓度，用50ml注射器抽取规定时间内需要使用的胰岛素总量，配制时先将参数(0～e'min)准确换算成微量泵的固定输入参数(ml／h)，并在注射器上注明胰岛素每毫升的含量，然后将注射器乳头接延长管，排尽空气后放人泵的针管夹内，推动滑座至可注射状态；③用三通管将延长管与静脉路相连接打开电源开关，根据医嘱和测得的血糖值选择所需流量(ml／h)，按泵起动键“START”，可见注射指示标志转动为注射开始，微量泵进入工作状态

2.3上泵后的护理

2.3.1微量泵注射开通后，注意检查药液是否有渗漏，导管有无脱落或阻塞，详细记录每小时输入注射毫升数、剩余药量，计算速度是否正确

2.3.2调整胰岛素剂量时，先按“STOP”键显示转动停止，再按“C”键，调整所需剂量后，重新按“START”键，微量泵重新进人工作状态，更换药液时应将“三通”调至“OFF”位置，更换完再调回“ON”位置，以防输液中液体或血液流出

2.3.3上泵后密切观察运转情况，定时巡视病房，观察微量泵运转情况，报警时及时查找原因，报警常见的原因：注射器内药液用完或已注射完。管道受压、扭曲或阻塞、滑座与注射器分离，更换药液“三通”未调至“ON”位置

2.3.4用药过程中，严密观察生命体征，每2h测定血糖，根据血糖调整速度和剂量。

2.3.5使用微量注射泵的注意事项：①注射器内药物即将注完应提前抽好药液以备及时更换，保持使用药物的持续性。②微量注射泵由电脑控制，在其工作时应放置妥当并告诉病人及家属不要随意触摸其控制板面，以保证胰岛素输入剂量的准确。

3结果

12例糖尿病酮症酸中毒患者，均使用微量泵的方法给药，其中10例8小时内控制酮症，2例12小时内控制酮症，平均住院7.3日，抢救成功12例，用药过程中患者生命体征稳定，病情稳定，血糖控制良好。

4讨论

传统采用小剂量速效胰岛素加入生理盐水中持续静点来消除酮体的方法具有以下弊端：（1）传统给药方法，不仅由于胰岛素吸附作用影响疗效，而且不利于随着病人血糖与胰岛素生理需要量间的变化关系及病情反复血糖波动等因素及时进行调整。（2）在持续给药过程中，有时会因限制胰岛素的入量而不能同时快速大量输入液体，这与关键的治疗措施之一大量补液相矛盾，其结果会影响胰岛素在机体内充分发挥生物学效应，而延长消除酮体的时间。（3）胰岛素的主要副作用是出现低血糖。病人在治疗过程中如果出现低血糖，此时只能将未点完的液体和胰岛素中途换掉，浪费了药液，增加了病人的经济负担。（4）在持续小剂量胰岛素输入时，有时可因输液器调节器失灵、人工调节不精确等因素，使胰岛素的应用具有一定的经验性、盲目性，从而延长了消除酮体的时间。（5）在输液过程中，为了保证胰岛素与液体能够准确、及时的输入，护士要频繁的巡视病房，这不仅增加了工作量，重要的是相对减少了观察病情的时间。微量泵持续泵入胰岛素的给药方法，有以下优点：①可减少胰岛素的吸附，相对确保胰岛素的输注浓度。胰岛素的输入量可根据病情需要而随时调节同时又不影响液体的输入速度，可减少低血糖的发生。②微量注射泵为电脑控制，可保证胰岛素小剂量、持续、匀速的输入，可以减少低血糖的发生，即使出现低血糖，因可单独停止微量注射泵输注胰岛素而不影响液体的输入。③微量注射泵有报警系统，有利于护士在工作中及时发现问题，可相对减少护士的工作量，有利于护士抽出更多时间进行病情观察，保证了病人的用药安全。减少了定时加药的繁琐重复，可充分观察病情，及时调整，计算胰岛素量，从而减轻护士工作量，提高了工作效率，减少了因多次推药取、接针头，输液器的污染机会，避免了因工作忙有时不能及时更换液体造成的针头堵塞和排气造成的剂量误差，保证了进入体内的药量准确，采用微量泵抢救糖尿病酮症酸中毒可以缩短患者的治疗时间。总之，采用微量泵持续泵入胰岛素，不仅是一种安全可靠、简便有效、省时省力的给药方法，通过分析我们不难看出，使用微量注射泵输注胰岛素的优点，恰好解决了传统治疗糖尿病酮症用药、护理过程中所存在的问题。

糖尿病酮症患者的中医病机演变逐渐由虚火向痰浊邪毒发展，并进展到气虚，阴虚乃至亡阴亡阳。气虚无力鼓动，脾虚运化失司，浊邪羁留，壅塞三焦，乃使气机升降失常，气血运行阻滞，体内各种代谢物质紊乱，痰瘀湿浊蓄积，即成西医所谓之酸性酮体。尿糖高者所占比例最高的是气阴两虚型,尿酮高者所占比例最高的是浊毒内蕴型。根据朱良春“融古汇今立意新，酮症用药甘平轻”的经验，自拟“参乌益气化浊汤”。药用西洋参30克、山芋、制黄精各15克，石斛15克、乌梅10克、葛根10克、菖蒲15克、竹沥10克。方中选用西洋参益气固脱，山芋、制黄精补肝肾，平阴阳，固摄下元，用乌梅酸甘化阴，石斛入脾而除虚热，入肾而涩元气，而使肾阴上济、肺阴下输也；菖蒲、竹沥化浊醒神，葛根生津升举元气，共凑固脱化浊开窍之功，提高糖尿病酮症酸中毒的救治效果，值得临床推广应用。