1例连续性肾脏替代疗法抢救酒精和安定中毒患者的护理

万芸刘玲陈波王春梅

【摘要】目的:探讨连续性肾脏替代疗法抢救酒精和安定中毒患者的治疗效果和护理特点。方法:对1列酒精和安定中毒患者实施CRRT治疗，有效抢救及严密的观察和并发症的预防。结果:本例患者经过抢救、治疗、护理，迅速恢复意识，痊愈，无并发症的发生。结论:CVVH+HP可以最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除体内的水分和溶质，是抢救成功的关键。

【关键词】肾脏替代疗法；酒精和安定中毒；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2010）10-0280-01

安定和乙醇同有抑制呼吸的作用，同时服用后毒副作用大，病情恶化快，很快进入昏迷状态。2009年6月我院收治1例酒精和安定中毒患者，经使用连续性肾脏替代疗法（CRRT）抢救和精心护理，效果满意，现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料:患者，女，46岁，2009年6月17日18：15饮白酒一斤余、安定300片，4小时后送入我院急诊科。入院后患者呈深昏迷状，压眶反射不存在，周身皮肤粘膜见散在青紫瘀斑，四肢末梢冰冷，脉搏浅快，呕吐有较多水样物，双瞳孔等大等圆，直径=3.0mm，对光反射迟钝，心率125次/分，血压95/51mmHg,立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、洗胃(至洗胃液清凉共约30000ml有浓烈酒精气味)，催醒（纳洛酮），脱水（甘露醇、速尿）完善相关检查后以“中毒性休克、急性重度酒精和安定中毒、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征”收入ICU进一步治疗。

1.2治疗方案:连续性肾脏替代疗法，呼吸机辅助通气，补液扩容抗休克，纠酸，抑制胰酶分泌（生长抑素），抑酸护胃（奥美拉唑），护肝(肝泰乐)，抗感染（泰能），维持水电解质及对症支持治疗。配合医生经股静脉单针双腔置管，建立临时透析血管通路，于21：00行连续性肾脏替代（CRRT）治疗，模式：连续性静脉-静脉血液滤过+血液灌流（CVVH+HP）血流速度200ml/min,置换液速度3000ml/h,血液灌流2小时后单纯血液滤过，每6小时更换1次滤器，连续治疗12小时以后，按常规治疗进行，给予连续5次共60小时血液滤过，患者于6月20日瞳孔对光反射恢复，压眶反射恢复，21日晨自主呼吸恢复，四肢肌力Ⅲ级，呼吸机辅助呼吸（CAPA）12次/分，BP136/70mmHg,6月21日，神志清楚，停用呼吸机后呼吸频率维持在21次/分，血氧饱和度在98%以上，已脱机拔管，四肢肌力4级，6月23日转至普通病房。

2护理

2.1抗凝血的护理:此例患者应用Multifiltrate(费森尤斯)的血液净化机行床旁血液灌流+血液滤过治疗，采用普通肝素抗凝，0.9%氯化钠500ml+100mg肝素预冲灌流器和血滤器，密闭循环20~30分钟后再用无肝素盐水冲净灌流器和血滤器，首剂40~50mg，根据部分全血凝血活酶时间（Aptt）调整肝素用量，追加4~8mg/h，前稀释法输入。上机期间每4小时测1次血糖、雪凝常规，保持Aptt比值在1.5~2.5，灌流2小时后撤下灌流器，改做单纯CVVH，密切观察CRRT机器相关检测指标（如静脉压、动脉压、跨膜压）的变化来确定，以及滤器和血管路的变化，最后用同等量的鱼精蛋白中和。

2.2血管通路的护理:无菌敷料包扎、妥善固定股静脉临时血管通路，注意观察股静脉穿刺导管周围皮肤有无渗血感染。停机期间肝素盐水封管，确保通畅，尽量保持置管侧肢体的适度制动，应用气垫床充放气减少翻身次数，翻身时穿刺肢体避免弯曲，防止导管脱出或导管斜面贴近血管壁造成血流量不足，观察插管侧足背、胫后动脉搏动情况及末梢学运情况。

2.3中毒后的护理:患者中毒后中枢抑制，先后出现意识障碍、瞳孔散大、自主呼吸消失、低血压、体温不升。因此应严密观察患者的生命体征、神志、瞳孔等。烦躁时禁用镇静剂，应予适当约束，注意各种管道(中心静脉置管、股静脉单针双腔置管、胃管、尿管、气管插管)的护理，避免意外脱管。患者中毒后体温不升，加之置换液温度低，所以透析期间应监测体温，注意保暖，防止低温导致的室颤甚至心跳骤停。

2.4心理护理:由于患者服药前情绪激动，早期意识不清，清醒后各种监护仪器介入治疗，因气管插管不能有效表达，表现为焦虑、恐惧、烦躁。对此可动员家属配合医护人员共同努力使患者树立战胜疾病的信心，告知患者病情好转的现状及良好的预后，必要时给予专业的心理咨询。

3讨论

本例患者及时洗胃减少口服毒物的吸收，这是治疗急性药物中毒的基本的急救措施，可有效地减少毒物吸收。但患者仍迅速出现意识障碍、瞳孔散大、自主呼吸消失、低血压等全身中毒症状，说明毒素吸收快并迅速作用于靶点，病情凶险。CVVH+HP可以最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除体内水分和溶质；等渗的超率，有利于血浆再充盈，肾素-血管紧张素-醛固酮系统稳定，细胞外液容量变化小，血流动力学稳定；通过滤过膜吸附清除炎性介质和细胞因子，重建机体免疫内稳态。作为该患者的责任护士一是要注意观察中毒后的反应，禁用中枢神经抑制性药物以及影响神经-肌肉接头的药物。二是透析期间应以高度的责任心观察透析仪的工作情况，结合透析仪界面报警显示尽快处理报警问题，恢复运转，减少故障停机时间；密切监测血凝以调整肝素用量，维持透析过程中APTT在允许的范围内，预防出、凝血，既提高透析效率，又延长管路使用寿命，减少了患者的医疗费用。