2715份各种标本涂片法抗酸杆菌阳性分析

徐光艳包义波

摘要：目的：对2715份抗酸杆菌涂片阳性标本进行分析，指导临床送检，明确诊断。方法：收集2013年3月-2015年7月我院各种标本涂片找抗酸杆菌阳性的2715份标本进行分析。结果：2715份抗酸杆菌阳性的标本有痰液、支气管镜刷检物、经皮肺穿刺物、尿液、脑脊液、心包积液、胸水、腹水、创面分泌物、淋巴结穿刺液、体表包块穿刺物、腮腺穿刺物、脓肿穿刺物、关节液、胃液15种类型的标本。结论：抗酸杆菌涂片经济、快速，阳性绝大多数提示结核分枝杆菌，准确率高，各种各样的标本均可送检，所有送检标本涂片找抗酸杆菌均可出现阳性结果，给临床带来决定性意义的诊断依据，故临床医生应重视各种各样的标本送检，尽可能明确诊断，指导治疗，同时抗酸杆菌阳性的那一份标本送结核菌培养阳性率高，进一步作菌型鉴定和药物敏感试验，指导治疗以及更有针对性用药。

关键词：涂片法；抗酸杆菌；阳性；分析

诊断感染性疾病的最高标准是明确感染的病原学，结核病是结核分枝杆菌感染引起的严重危害人民群众健康的慢性疾病，而寻找病原学证据是困难的，尤其是肺外结核。肺结核是慢性呼吸道传染病，肺结核发病率高于肺外结核，对肺结核病人，取痰标本送涂片培养等方法寻找病原菌已受到人们的重视，但结核病不仅包括肺结核，还包括肺外结核。由于肺外结核查找病原菌更困难，相对肺结核病原菌检出率更低，肺外结核查找病原菌未得到临床医生的重视，送检率低，肺外结核诊断困难，多数肺外结核系临床诊断，漏诊和误诊或明确诊断时间延长等情况严重。事实上不仅肺结核的痰液标本能送检，肺外结核的各种标本均能送检，且能得到阳性结果。我们收集2013年3月-2015年7月我院各种标本涂片找抗酸杆菌阳性的2715份标本进行分析，现总结报告如下：

1．材料和方法

1.1标本来源

我院2013年3月-2015年7月涂片找抗酸杆菌阳性的所有标本。

1.2标本的分类

送检涂片找抗酸杆菌阳性的标本有痰液、支气管镜刷检物、经皮肺穿刺物、尿液、脑脊液、心包积液、胸水、腹水、创面分泌物、淋巴结穿刺液、体表包块穿刺物、腮腺穿刺物、脓肿穿刺物、关节液、胃液15种类型的标本。

1.3检验方法

痰液、穿刺物、分泌物、脓肿等标本采用直接涂片法，直接涂片法操作简便、设备价格低、易于推广和应用。且该方法也是世界卫生组织结核病规划中推荐使用的方法[1]，尿和浆膜腔积液等标本差速离心后涂片，差速离心技术能明显提高穿刺液标本涂片找结核菌的阳性率［2］。萋尔-纳尔逊抗酸染色法染色，显微镜直接镜检。操作方法和结果报告参照《结核病诊断细菌学检验规程》[3]。

2．结果

2.1结果判定按《中国结核病防治规划实施工作指南》[2]

镜检与报告标准：连续300个视野未发现抗酸杆菌为阴性；1～8

条/300视野，报告抗酸杆菌的条数；3～9条/100视野，为抗酸

杆菌阳性（+）；1～9条/10视野，为抗酸杆菌（++）；1～9条/

每个视野，为抗酸杆菌（+++）；≥10条/每个视野，为抗酸杆菌（++++）。

2.2抗酸杆菌阳性标本组成与构成比见下表

注：+表示阳性。

从上表可以看出，各种标本组成差别较大，其中痰液占86.45%，痰液、支气管镜刷检物、经皮肺穿刺物提示肺部病变的阳性标本占89.06%，肺外标本占10.94%，说明结核病主要是肺结核。肺外标本中阳性标本最高的是尿液，占6.41%，说明肺外结核中最常见的是泌尿系结核。所占比例最低的是腮腺穿刺物、胃液、关节液，均占0.04%。所有送检标本中（+）占35.47%，（++）占34.44%，（+++）占19.67%，（++++）占10.46%。各种各样的标本均可送检，所有送检标本涂片找抗酸杆菌均可出现阳性结果，给临床带来决定性意义的诊断依据，故临床医生应重视各种各样的标本送检，尽可能明确诊断，指导治疗。

3．讨论

感染性疾病是由某一种特异性或非特异性病原体感染引起的疾病，如能明确感染性疾病的病原体，是诊断的金标准，采用针对性的治疗，则治疗效果好，毒副作用少，减少医疗资源的浪费等。结核病是结核分枝杆菌感染引起的严重危害人民群众健康的慢性疾病，而寻找病原学证据是困难的，尤其是肺外结核。肺结核是慢性呼吸道传染病，曾经肆虐全球，被称为“白色瘟疫”，20世纪40年代后随着链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸以及60年代利福平等抗结核药物的先后问世，结核病进入化学治疗时代，使新发结核病的治愈率达95%以上，人们乐观地估计将在2000年消灭结核病。然而，人们过于乐观，由于人类免疫缺陷病毒感染、人口流动、多重耐药结核分枝杆菌等因素使结核病死灰复燃，世界卫生组织于1993年发布结核病处于“全球紧急状态”的警示，根据世界卫生组织的估算，目前全球已有20亿人感染结核分枝杆菌，活动性结核病患者数达1500万，每年新发结核病患者达800万-1000万，有180万人死于结核病。我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一，近几年我国结核病的发病率呈上升趋势，目前年发病人数约为130万，位居全球第二位[5]，结核病已被我们国家列为危害公众健康的重大传染病。

结核分枝杆菌富含脂质外壁，特别是细胞壁的分枝菌酸决定了其抗酸染色性，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。非结核分枝杆菌、奴卡菌、红球菌属，短棒状杆菌属也有不同程度的抗酸染色的特性，因此，抗酸杆菌的概念不完全等同于结核分枝杆菌，尚需进一步的菌种鉴定，而结核分枝杆菌生长缓慢，培养时间长，一般2-4周才能形成菌落。涂片抗酸杆菌检查快速、经济，是发现结核病病例的最主要实验室手段，也是临床确定诊断、判断治疗效果、病情进展和流行病监控的十分重要的依据，故可常规同时送标本涂片找抗酸杆菌和结核菌培养，且涂片找抗酸杆菌阳性的标本送结核菌培养阳性率高。结核病包括肺结核和肺外结核，对肺结核病人，取痰标本送涂片、培养等方法寻找病原菌已受到人们的重视，但肺外结核查找病原菌未得到临床医生的重视，送检率低。加之肺外结核相对肺结核病原菌检出率更低，查找病原菌更困难，导致肺外结核漏诊和误诊或明确诊断时间长等情况严重。事实上不仅肺结核的痰液标本能送检，肺外结核的各种标本均能送检，且都可以得到阳性结果。一般认为，痰涂片阳性病人的含菌量每毫升痰在5000个～10000个时涂片镜检阳性检出率较高[6]。肺结核患者的抗酸杆菌检出率最高（36.65%），高于肺外结核。据相关文献记载，在对2358份标本抗酸杆菌阳性检出率痰、脑脊液、腰椎穿刺液、尿液、淋巴液、胸水、腹水阳性率分别为36.65%；16.78%；14.29%；25.64%；15.79%；23.43%；29.31%[7]。从上表可以看出2715份涂片找抗酸杆菌阳性的标本有痰液、支气管镜刷检物、经皮肺穿刺物、尿液、脑脊液、心包积液、胸水、腹水、创面分泌物、淋巴结穿刺液、体表包块穿刺物、腮腺穿刺物、脓肿穿刺物、关节液、胃液15种类型的标本。其中所占比例最高的标本是痰液，占86.45%，痰液、支气管镜刷检物、经皮肺穿刺物提示肺部病变的阳性标本占89.06%，肺外标本占10.94%，这与结核病中主要是肺结核相符；肺外标本中阳性最高的是尿液，占6.41%，这与肺外结核中最常见的是泌尿系结核相符。所占比例最低的是腮腺穿刺物、胃液、关节液，均占0.04%。在CSF标本中直接涂片检出抗酸杆菌以及采用常规的培养方法分离出结核分枝杆菌仍然被认为是结脑实验诊断的“金标准”[8]。近年来，结核病实验室诊断技术研究取得了很大进展，但是针对结核病病原学的检测方法还较少，如何提高脑脊液等体液标本的阳性率，目前还没有一个为结脑的诊断提供一个灵敏度高、特异性强的检测方法[9]。于脑脊液中检测出了抗酸杆菌，几乎均表示有中枢神经系统结核分枝杆菌感染（因其他分枝杆菌致中枢神经系统感染较少见），临床将检测CSF抗酸杆菌作为特异性诊断结脑的指标之一，因此检测CSF抗酸杆菌具有重要的实用价值。故用好已有的方法直接涂片检出抗酸杆菌以及采用常规的培养方法分离出结核分枝杆菌至关重要。结核菌培养耗时长，直接涂片找抗酸杆菌快速，故可以同时送检，如涂片找抗酸菌阳性即可开始抗结核治疗，同时再次将涂片阳性的那一份标本送结核菌培养，待分离出结核分枝杆菌后进一步做药敏试验调整方案，使患者得到及时治疗。在基层医疗单位中，痰涂片检查不仅可以明确结核病传染源，而且十分经济，具有简便、快捷、低廉的优点；作为诊断方法，相对简单，容易标准化和完成操作［10］。肺外结核中泌尿系结核最常见，部分病例因临床表现不典型被延误了诊治，实验室检查对于不典型肾结核的诊断意义重大。刘卓炜等报道，尿液查抗酸杆菌阳性率为47%[11]。而胸腔积液、腹腔积液、心包积液等浆膜腔积液涂片找抗酸杆菌阳性所占比例低考虑与浆膜腔积液量较大，相对每毫升积液中含菌量低有关系，也与结核引起反应性浆膜腔积液有关，不能推断结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、结核性心包炎等发病率或所占结核病的比例，虽然阳性率低，但抽取渗出性浆膜腔积液本身就是治疗的重要组成部分，抽取的积液可以送多种检查，提高确诊率，关键是临床医生要提高标本送检的意识。创面分泌物标本容易获得，尽量送检能达到阳性结果。临床工作中，肿大淋巴结、包块性质有时难以确定，穿刺创伤小，穿刺物可同时涂片找抗酸杆菌、脱落细胞、病理、培养等检查。对于脓肿，行穿刺也是治疗的一个方面，穿刺的标本同时送检，可以有选择性的使用药物。本组标本中有1例胃液涂片找抗酸杆菌阳性，分析其病例为10月大小，不能咳痰化验，但吞咽动作是与生俱来的，其痰液下咽，故抽取胃液化验仍可阳性，这给临床医师的启示是怀疑肺结核的婴幼儿、昏迷患者，不能获取痰液时可取胃液化验。腮腺穿刺物、关节积液仅1例，考虑与腮腺结核、关节结核发病率低有关，也与获取标本困难，标本送检率低有关。因诊断困难，无病原学证据则诊断无金标准，导致误诊、漏诊等，但是在临床工作中，我们应该尽量得到病理学或病原学诊断依据，这就要求尽量取标本送检，肺外结核中获取标本多数属于有创性检查，一旦获取标本，应尽量送多个检查项目，如病理学、细胞学检查、培养、涂片等，而涂片方便、经济、快速，基层医院都可以完成，抗酸杆菌阳性基本可以明确诊断为结核病，且可以使用抗酸杆菌涂片阳性的那一份标本进一步送送培养阳性率更高，故临床医生应重视标本的送检。

另外，从上表可以看出，所有送检标本中（+）占35.47%，（++）占34.44%，（+++）占19.67%，（++++）占10.46%。说明3～9条/100视野；1～9条/10视野所占比例大，近70%，1～9条/每个视野和≥10条/每个视野，所占比例相对较少约30%，故要求检验医务人员检查过程中应该认真仔细。

综上所述，抗酸杆菌涂片经济、快速，阳性绝大多数提示结核分枝杆菌，准确率高，各种各样的标本均可送检，所有送检标本涂片找抗酸杆菌均可出现阳性结果，给临床带来决定性意义的诊断依据，故临床医生应重视各种各样的标本送检，尽可能明确诊断，指导治疗，同时抗酸杆菌阳性的那一份标本送结核菌培养阳性率高，进一步作菌型鉴定和药物敏感试验，指导治疗以及更有针对性用药，节约医疗资源，减少副作用和不良反应。

参考文献：

[1]李娟，劳继强，严冰.26563份痰液标本直接涂片检查抗酸杆菌[J].中国卫生检验杂志，2008，18（9）：1908-1909

[2]蔡静清，张敏，张迎春.穿刺液差速离心抗酸菌涂片检查效果观察[J].河北医学，2010，16（10）：1278-1280

[3]中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.北京：中国防痨协会，1995：326

[4]刘志辉，谢宝来，黄业伦.超声雾化取痰涂片查找抗酸杆菌效果观察[J].中国现代医学杂志，1996，6（5）：23

[5]钟南山，刘又宁.呼吸病学［Ｍ］第2版.人民卫生出版社，2012：492-506

[6]王陇德.结核病防治.中国协和医科大学出版社，2004：10～470

[7]马晓莉，结核病人抗酸杆菌阳性检出率分析[J].青海医药杂志，2006，36（9）：47-48

[8]MathaiA，RadhakrishnanVV，GeorceSM.Anewapproachforthelaboratorydiagnosisoftuberculousmeningitis[J].Diagnos-ticicrobiologyandInfectiousDisease，2001，39：225-228.

[9]胡忠义.结核性脑膜炎实验室诊断进展[J].中华临床医药，2002，22（3）：83-85

[10]赵雁林，姜广路．中国结核病防治规划［M］．中国协和医科大学出版社.2009

[11]刘卓炜，丘少鹏.72例不典型肾结核的诊治[J].新医学2002，33（8）：461：462