心房颤动患者内科治疗

董广辉

【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0215-02

【摘要】心房颤动(atrialfibrillation，简称房颤)是成人最常见的心律失常之一。目的讨论心房颤动患者内科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并治疗。结论治疗原则为阵发性房颤和持续性房颤应恢复窦性心律，对永久性房颤则应采用华法林加抗凝治疗。

【关键词】心房颤动内科治疗

【概述】

心房颤动(atrialfibrillation，简称房颤)是成人最常见的心律失常之一。房颤分阵发性和持续性，绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣狭窄最常见，其次为冠心病、甲状腺功能亢进，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起房颤；部分长时间阵发性或持久性房颤患者并无器质性心脏病的证据，称为特发性房颤；房颤的的发生随年龄的增大而增多，房颤降低心输出量可达25％以上，故会加重基础心脏病，并可导致心动过速性心脏病，使心功能恶化。房颤也是缺血性脑卒中的原因之一，尤其在老年人，致残率和死亡率都相当高。

【临床表现】

1.症状心悸、气急、焦虑、胸闷、自觉心跳不规则。阵发性发作或心室率较快时，症状较明显，可伴有心力衰竭症状。持续时间较长或心室率缓慢者，可无症状。可有心房血栓，引起栓塞。

2.体征一般心率100～160次／min，心律呈不规则。当心率较慢时，心律可呈规则：心音轻重不一，有时第二心音消失；有缺脉现象。此外，可有原来心脏病的体征。

【检查】

(一)体格检查

可有原发疾病的相关体征，如二尖瓣狭窄可在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音并伴有舒张期震颤，二尖瓣关闭不全心尖部可闻及收缩期吹风样杂音等。

(二)辅助检查

1.实验室检查

(1)甲状腺功能测定：若由甲状腺功能亢进引起者，其血甲状腺素升高。

(2)电解质测定：部分患者可有低血钾。

2.特殊检查

(1)心电图：往往有下述的特征性表现：P波消失，代之以一系列细小的、形态不同的F波，频率在350～600次／min，R-R间隔绝对不等；QRS波形态与窦性相同，心室律不规则，120～180次／min，如并发Ⅲ度房室传导阻滞则心室率缓慢且规则；预激综合征伴房颤并旁道下传者心室率可快达200次／min以上，QRS波群多数具有心室预激波。

(2)动态心电图：对于阵发性房颤，发作时间短暂且不易描记心电图者较为适用，可以及时记录到24小时内发作的房颤。

(3)超声心动图：可发现是否有器质性心脏病，观察心腔大小、射血分数情况。

【诊断常规】

1.有心悸、头晕、疲乏、气急等相关的临床症状。

2.心脏听诊示心律绝对不整、心音强弱不等、脉搏短绌，还伴有基础心脏的相关体征。

3.心电图可明确诊断。

【治疗常规】

治疗原则为阵发性房颤和持续性房颤应恢复窦性心律，对永久性房颤则应采用华法林加抗凝治疗。

(一)一般治疗

主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因。

(二)控制心室率

适应于初发房颤或阵发急性房颤、维持窦律失败的持续或慢性房颤、无症状老年患者、无转复适应证者。药物治疗可使用包括洋地黄类药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等药物，目标是使静息时心室率60～80次／min，运动时90～115次／min。

1洋地黄类药物静脉推注毛花甙丙0.4mg；或用地高辛0.125～0.25mg口服，每日1次。注意预激综合征并发房颤时禁忌应用洋地黄类药物。

2钙拮抗剂常用的为维拉帕米5mg，稀释后静脉注射；或用维拉帕米每日40～80mg，分次口服；或用地尔硫卓每日60～120mg，分次口服，但要注意此类药物的负性肌力作用。房室传导阻滞及预激综合征患者禁用。

3β受体阻滞剂常用药物为美托洛尔25～50mg，每日2次，口服；或用阿替洛尔12.5～25mg，每日2次，口服。在有严重心动过缓和高度传导阻滞、失代偿性充血性心力衰竭、支气管哮喘时，禁用β受体阻滞剂。注意有严重外周血管病和跛行者，β受体阻滞剂应慎用。

(三)房颤转复为窦性心律和窦性心律的维持

房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复。因此，复律治疗宜尽早开始。阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察24小时。如24小时后仍不能恢复窦性心律，则需进行心律转复。持续时间超过1年的房颤，即永久性房颤，转复为窦性心律的成功率不高，即使转复成功也难以维持。房颤复律治疗前，应查明并处理可能存在的诱发因素或加重因素，如高血压、缺氧、过量饮酒、炎症、急性心肌缺血、甲状腺功能亢进、胆囊疾病等。上述因素去除后，房颤可能消失。无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需要复律治疗。对器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、心肌病等，应加强病因治疗，然后再考虑复律治疗。房颤复律有药物复律和电复律两种方法。

1抗心律失常药物转复心律

(1)胺碘酮0.2g，每日3次，口服1周后改为0.2g，每日2次，口服，1周后再改为0.2g，每日1次，口服维持。该药可能有低血压、心动过缓、Q-T延长、胃肠道反应等不良反应。

(2)普罗帕酮每日450～600mg，顿服；或用普罗帕酮以1.5～2mg／kg静脉推注，持续10～20分钟，可有低血压及负性肌力作用等不良反应。

(3)奎尼丁每日0.75～1.5g，6～12小时内分次口服，通常与减慢心率药物合用，注意奎尼丁使用时可引起Q-T延长、尖端扭转型室速、胃肠道反应、低血压等不良反应。

2.直流电转复心律血液动力学不稳定，或心功能明显降低，或房颤并发预激的患者应首选电复律，能量150～200J，同步除颤；电转复心律需要抗凝治疗，通常是转复前2周，成功转为窦性后继续抗凝治疗2～4周。

3.心律转复后维持窦性心律

(1)奎尼丁每日600～1500mg，分次口服，维持窦性心律效果较好，但因可能诱发扭转型室性心动过速，现已少用。

(2)普罗帕酮每日450～900mg，分次口服。

(3)胺碘酮以0.2g，每日3次口服，1周后改为0.2g，每日2次口服，1周后再改为0.2g，每日1次口服维持。

(4)其他药物如索他洛尔等，但观察时间均不够长，优势尚不能确定。

4.不同病状下复律处理

(1)急性心肌梗死可用静脉胺碘酮或直流电复律。

(2)有心力衰竭时应首选直流电复律。

(3)“特发”阵发性房颤自行复律率高，发作<48小时者76％的患者可自行复律，因此认为无需特殊处理。

(四)并发症的治疗

阵发性房颤发作心室率过快时，可能引起血压降低甚至晕厥，这在并发预激综合征经旁路快速前传或肥厚梗阻型心肌病心室率过快时容易发生，应该紧急处理。对于预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律。无电复律条件者可静脉应用胺碘酮。无预激综合征的患者也可以静注毛花甙丙，效果不佳者可以使用静脉地尔硫卓或β受体阻滞剂。

(五)房颤血栓栓塞并发症的预防

风湿性心脏瓣膜病并发房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议。目前非瓣膜病房颤的发生率增加，80岁以上人群中超过10％，非瓣膜病房颤的血栓栓塞并发症较无房颤者增高4～5倍。临床上非瓣膜病房颤发生血栓栓塞的8个高危因素有：高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史、高龄(≥75岁)、尤其是女性、冠心病、左房扩大(>50mm)、左室功能不全(左室缩短率<25％，LVEF≤40％)。小于60岁的“孤立性房颤”患者，脑栓塞年发生率仅0.55％，当伴有1个以上高危因素时，栓塞发生率成倍增长。在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主，并伴随年龄增长而增加。一旦发生，约有半数致死或致残。

1.华法林2.5mg，每日1次，口服，以国际标准化比值(INR)维持在2～3为宜，用药3日后必须测定INR，若在1.5以下应增加华法林用量，若在3以上应减少剂量。

2.阿司匹林常用每日300～325mg，口服，对没有条件检查INR，低度危险的年轻人或有华法林禁忌的患者使用。

20世纪80年代进行了几个大型随机对照临床试验，在6000余例非瓣膜病房颤患者中用抗凝药物对脑栓塞行一级或二级预防，综合结果显示华法林降低脑卒中危险性68％，阿司匹林降低脑卒中危险性2l％，两者均明显优于安慰剂组。华法林明确比阿司匹林有效(降低危险性相差40％)。因此，90年代末，欧美心脏、病学会分别建议对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林；≥1个高危因素者则用华法林；65～75岁、无高危因素者，仍应首选华法林，也可用阿司匹林，但有高危因素者仍应用华法林；>75岁者，一律用华法林，若不能耐受则可用阿司匹林。

抗血栓药物的主要并发症为出血，与剂量有关。使用华法林需要定期检测凝血酶原时间及活动度。由于各个机构制备标准品条件不同，造成测试结果不稳定，缺乏可比性。近年来，世界卫生组织建议用国际标准化比值(INR)作为抗凝监控指标，代替直接测得的凝血酶原时间值。调整华法林剂量，使INR在2.0～3.0的范围，可获最佳抗血栓效果，而出血几率与安慰剂组相近。临床试验所用阿司匹林剂量每日75～325mg，但只有每日325mg达到有统计学差异的效果。其他抗凝、抗血小板药物或用药方案尚未证实其安全性和有效性。我国目前无此方面的资料，有条件的医院宜参照国外标准，在严密观察下使用抗凝药物，以减低血栓并发症的发生率。

超过48小时未自行复律的持续性房颤，在进行直流电或药物复律前，应给予华法林抗凝3周(保持INR2.0～3.0)，复律后继续服用华法林4周，以避免心房形成新的血栓。

参考文献

[1]心房颤动治疗的现状及评价[J].中华老年心脑血管杂志,2008,8,10(8).

[2]心房颤动治疗的新思路[J].中华内科杂志,2008,2,47(2).