血管化前臂皮瓣修复口腔颌面软组织缺损的临床应用

赵亮潘志崇黄忠现

广西河池市人民医院口腔颌面外科547000

摘要：目的：探讨血管化前臂皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损的应用效果，并对前臂皮瓣移植成活因素，修复器官形态及功能恢复进行分析。方法：23例口腔颌面部恶性肿瘤切除术后所导致的软组织缺损，以血管化前皮瓣进行修复并随访观察。果：23例移植血管化前臂皮瓣成活22例，术后远期观察，皮瓣移植修复器官形态及功能恢复良好，3例出现血管危象，2例抢救成功，1例血管内发现有大量栓，予以摘除，修复成功率95．56%。结论：血管化前臂皮瓣用于口腔颌面部软组织缺损的形态修复和功能重建是行之有效的。

关键词：血管化前臂皮瓣;口腔颌面部；组织缺损；修复重建;中图分类号：R782

Clinicalapplicationoftheoralandmaxillofacialsofttissuedefectsbyvascularizedforearmflapstransplantation.ZhaoLiang,PanZhichong,HuangZhongxian.People,sHospitalofHeChi,GuangXi547000Chinabstract:Objective:Toexploretheclinicalapplicationofvascularizedforearmflapsinreconstructionoforalandmaxillofa-cialsofttissuedefectsandanalysisthesurvivedrateofthevascularizedforearmflapsandtheoutlineformandfunctionoforalandmaxillofacialsofttissue.Methods:The23cases,withoralandmaxillofacialsofttissuedefectsaftercanceroperation,whohadbeenreconstructedbyvascularizedfreeforearmflapswereselectedandreviewed.Results:22casesoftheforearmflapstransplantationsurvived,withthesuccessrateof95.56%(22/23).Thelong-termresultoftheoutlineformandfunctionoforalandmaxillofacialsofttissueweresatisfaetion.Butthevesselof3casesweredangerous.2casesoftheflapweresalvedandthelotsofvesselthrombosisformedinoneofflaps,whichwasextirpated.Conclusion:Itissafeandreliableinreconstructionoftheoutlineformandfunctionoforalandmaxillofacialsofttissuedefectsbythevascularizedfreeforearmflaps.KeywordsVascularizedfreeforearmflaps;Oralandmaxillofacialsofttissuedefects;Reconstruction

口腔颌面部恶性肿瘤切除术后导致的软组织缺损及器官修复重建仍是颌面外科的难题，随着显微外科的发展，前臂皮瓣具有解剖结构恒定、易于制备、血管径大、血管蒂长、易于塑形、组织量充足等优点，目前被认为是口腔颌面部软组织缺损一期器官修复重建较为理想的游离组织皮瓣。本文报告2009年5月—2012年8月在我科住院的23例口腔颌面部恶性肿瘤患者切除术后，采用显微外科技术进行血管化前臂皮瓣修复口腔颌面部软组织缺损，取得了良好的临床效果，并且对其成败因素，修复器官形态及功能恢复进行分析。

1．材料与方法

1．1临床资料

本组病例2009年5月—2012年8月在我科住院的23例口腔颌面部恶性肿瘤切除术后所导致的软组织缺损，以血管化前臂皮瓣进行一期修复，男性13例，女性10例;年龄45～69岁，平均(59．57±5．27)岁;均为口腔颌面部恶性肿瘤，经术前活组织病理检查诊断:颊癌9例（颊部皮肤或粘膜鳞癌），舌鳞癌7例，牙龈鳞癌2例，腭部鳞癌3例，咽侧壁腺癌2例;肿瘤临床TNM分期:T2N1M0期7例（舌鳞癌），T3N2M0期11例（颊癌9例，咽侧壁腺癌2例），T4N2M0期5例（牙龈鳞癌2例，腭部鳞癌3例），其中除咽侧壁腺癌2例外，其余23例术前进行同侧颞浅动脉插管5-Fu+CDDP化疗，对所有病例进行病灶区根治性外科手术及颈淋巴清扫术，采用患者血管化前臂皮瓣移植修复肿瘤切除术后导致的软组织缺损，根据组织缺损情况，确定皮瓣大小、外形，以恢复重建器官形态和功能，取腹部皮片修复前臂缺损。制取皮瓣面积最大8cm×6cm2，最小4cm×4cm2，平均面积6．5cm×5．5cm2，血管蒂长度最长10.5cm，最短5．6cm，平均长度(7．35±1．12)cm。

1．2方法

1．2．1术前准备①根据患者影像学检查资料，口腔肿瘤根治切除术后组织缺损选择前臂皮瓣修复器官功能恢复情况进行术前评诂。②术前做Allen试验及前臂超声多普勒血流仪测定,以明确前臂桡、尺动脉及掌动脉弓是否完整无损及有无解剖变异，排除血管病变,确认桡动脉切取后不会造成手掌的缺血。

1．2．2手术方法手术在鼻腔或口腔插管全麻下进行，步骤:①病灶清除并制备受区血管:口腔颌面部恶性肿瘤根治性肿瘤切除并行颈清巴淋扫术，切除后软组织缺损面积大小形状决定将要制备的前臂皮瓣面积大小形状,同时制备受区血管,动脉可为颌外动脉、甲状腺上动脉、舌动脉;静脉可选用颈外静脉，面前静脉或面总静脉;②制备皮瓣:根据肿瘤切除后缺损的情况,在前臂桡侧第二腕纹以上设计，以桡动脉和头静脉中心线为皮瓣中央线的轴形皮瓣,大小形状以受区情况为准，最大10cm×8cm，最小5cm×3cm，切取皮瓣时可包含桡动脉、头静脉和桡动脉伴行静脉，血管蒂长度5.6-10.5cm，注意保护桡神经浅支；③移植皮瓣:转移前臂游离皮瓣至缺损区对位缝合,用8-0无创伤缝线作血管端端或端侧吻合,先吻合静脉，再吻合动脉，头静脉与颈外静脉吻合，桡动脉伴行静脉与面前静脉或面总静脉，桡动脉与颌外动脉、甲状腺上动脉或舌动脉吻合，形成2条回流静脉，提高皮瓣成活率，动脉缝合8～10针，静脉缝合9～11针，以缝合后皮瓣供血良好，血管吻合口无渗漏为准，取腹部全厚皮片移植修复前臂缺损区;④术后处理:常规应用抗生素预防感染和扩血管药物,禁忌用止血药物，以防皮瓣血管痉挛，血栓形成，皮瓣坏死，并加强护理和观察，如发现异常，则积极抢救皮瓣;⑤随访:患者术后3、6、12后回院复查，并予化疗或放疗。

结果：本组23例口腔颌面部恶性肿瘤切除术后所导致的软组织缺损，以血管化前皮瓣进行一期修复。结果：23例移植血管化前臂皮瓣成活22例，术后皮瓣移植受区愈合良好，修复器官形态及功能恢复良好，3例出现血管危象，其中2例主要原因为血管蒂部出现血肿，血块压迫，于发现皮瓣异常后及时打开伤口，清除血块，移植皮瓣恢复正常，抢救成功，1例血管内发现有大量血栓，予以摘除，取另一侧前臂皮瓣修复成功，总修复成功率95．56%术后3、6、12后回院复查，并予化疗或放疗，无意外。

讨论：口腔颌面部软组织缺损的修复，手术方式多种选择［1-3］，前臂游离皮瓣由杨果凡等1979年首创,又称中国皮瓣(Chineseflap),其解剖恒定,易于切取,血管蒂长,管径较粗,便于吻合。且皮瓣厚度较薄，修复颊黏膜、舌、口底以及咽部和喉切除后的缺损具有其他组织所不能代替的优点［4］，对重建口腔颌面部软组织缺损外部形态,改善了患者的语言和吞咽功能，页）实现了真正意义上的功能性重建。不足之处是技术难度较高,需掌握显微外科技术。供瓣区需游离植皮,且因处于裸露部位,术后遗留体表瘢痕、色素沉着,影响外观。

在功能性外科和显微外科的帮助下，口腔颌面部肿瘤术后缺损的整复技术得到大幅提高，术中可视临床情况扩大切除范围，以保证达到根治性切除的目的。前臂皮瓣利用范围是桡动脉的主干及其分支动脉供养的区域，长约12cm，外径约2．5cm，与颈动肪分支血管相对匹配，本组病例制取皮瓣面积最大8cm×6cm2，最小4cm×4cm2，血管蒂长度最长10.5cm，最短5．6cm。文献报道［5］：前臂皮瓣最大面积30cm×15cm，皮瓣已经远远超过桡脉的供血范围，移植后供血良好，主要是前臂皮瓣内，桡动脉的皮支与尺动脉的皮支、骨间动脉的皮支以及肱动脉下段支有广泛吻合，在皮下形成广泛的微血管网，扩大了桡动脉分支的供应范围。

本组显微外科技术桡动脉与颌外动脉吻合15例，与甲状腺上动脉吻合8例;头静脉与面总静脉吻合6例，与颈外静脉吻合17例，桡动脉伴行静脉与面总静脉吻合15例，与甲状腺上静脉吻合8例，动脉缝合8～11针，静脉缝合8～13针，先吻合静脉，后吻合动脉，静脉均吻合两条血管。血管吻合在无张力情况下进行，血管蒂的长度保持适中，过短有张力不利于吻合，过长则迂曲不利于血流通畅，勿使血管蒂扭曲及受压。术中肝素、生理盐水，或利多卡因配成冲洗液，操作过程中冲洗吻合口，防止血管痉挛及血栓形成。术后予罂粟碱、低分子右旋糖酐扩管抗凝，禁用止血药物，预防血管痉挛及血栓形成。本组23例移植血管化前臂皮瓣成活22例，3例出现血管危象，其中2例主要原因为血管蒂部出现血肿，血块压迫，于发现皮瓣异常后及时打开伤口，清除血块，移植皮瓣恢复正常，抢救成功，1例血管内发现有大量血栓，考虑主要原因为术中吻合血管时有内翻缝合，或血管吻合口有凝血块，未冲洗干净，术后有大量血栓形成，予以摘除，取另一侧前臂皮瓣修复成功。

通过本组治疗实践认识到:前臂皮瓣可切取较大面积做成各种形状，能良好重建口腔组织功能，本组23例血管化前臂皮瓣重建吸口腔颌面部软组织缺损病例，21例皮瓣颜色、质地良好，3例出现血管危象，经抢救治疗皮瓣2例成活，1例失败，成功率95．56%，术后3、6、12后回院复查，并予化疗或放疗，无意外。本组病例2例术后出现血管危象，积极抢救后发现血管吻合处有血块压迫，血流不通，清除血块后恢复正常，1例因血管内大量血栓形成，抢救无效，分析其原因为术中吻合血管时有血管外膜内翻缝合，或血管吻合口有凝血块，未冲洗干净，术后有大量血栓形成，导致手术失败。

综上所述，血管化前臂皮瓣因其解剖恒定,易于切取,血管蒂长,管径与颈部血管匹配,便于吻合，手术成功率高，皮瓣可切取面积大，用于修复腔颌面部软组织缺损重建具有其他组织所不能代替的优点，且最大限度地保证口腔癌切除的安全缘，有效地防止癌肿复发。但该皮瓣的主要缺点是供区部位不隐蔽、需要植皮修复，留有瘢痕，影响美观。

参考文献

［1］胡永杰，郑家伟，张志愿，等．游离组织瓣在口腔颌面－头颈肿瘤缺损修复中的应用:2549例临床分析［J］．中国口腔颌面外科杂志，2007，5(5):335-339．

［2］翟沁凯，王绪凯，卢利，等．舌癌术后缺损6种皮瓣修复方法的临床疗效分析［J］．口腔颌面外科杂志，2011，21(1):27-29．

［3］张陈平，张志愿，邱蔚六，等．口腔颌面部缺损的修复重建1973例临床分析［J］．中国修复重建外科杂志，2005，19(10):773-776．

［4］张志愿，竺涵光，邱蔚六，等．前臂尺侧游离皮瓣在舌再造中的应用［J］．现代口腔医学杂志，2001，15(4):299-300．

［5］陈睿，李庆珠，李平，等．血管化前臂皮瓣