无痛单人操作结肠镜的临床应用分析及评价

李文辉

[中图分类号】R574.6【文献标识码】A

【摘要】目的:探讨无痛单人肠镜检查的特点及优点。方法:选择2013年9月～2015年8月在我院进行无痛肠镜检查的1404例病人，采用单人进镜方法检查，麻醉药物选取丙泊酚，当麻醉程度为RAMSAY3级～4级开始进镜，评价结肠镜单人操作成功率、插入回盲部时间、肠身长度、进入回场末端率、并发症发生率。术后记录患者的遗忘度、满意度。结果:1404例患者中，1367例插至回盲部，成功率97.4%。进镜长度平均80cm，到达回盲部时间平均18min，未出现肠出血、穿孔等并发症。结论:无痛单人操作结肠镜检查安全、高效的诊疗方法，不仅能减少患者痛苦，而且可节省人力资源，减少并发症，值得基层医院大力推广。

【关键词】麻醉；无痛肠镜；单人进镜

结肠镜检查对直结肠疾病的诊治具有直观和准确的特点，在临床诊疗中不可替代。常规肠镜检查可能使患者承受一定的痛苦，如腹胀、绞痛等，甚至不能忍受而终止检查，影响术者的主观判断，导致检查结果的准确性降低。结肠镜单人操作已经在日本及欧美等国家普及，国内正在推广［1］。笔者自2013年开展无痛单人操作大肠镜检查1404例，现将单人操作结肠镜应用技术、效果与安全性进行总结评价如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取在本院行无痛结肠镜检查的1404例患者，主因腹痛、腹胀、便血、消瘦等就诊；男858例，女546例；年龄14-84岁，平均48岁，体重35-80kg；均于检查前行心电图检查，检测血压，控制在140-160mmHg/90-100mmHg以下；排除有禁忌证患者，如严重心、肺疾病等；向患者讲解无痛结肠镜检查的适应证及可能的并发症，签署无痛结肠镜检查同意书及麻醉风险同意书。

1.2术前准备

术前2天无渣饮食，分别于诊疗前晚8时和当日晨4时口服硫酸镁颗粒清洁肠道，加温开水1500-2000ml稀释后，于1小时内饮用完毕确认排出物为水样表明清洁效果好，效果不理想者辅以清洁灌肠。采用日本PENTAX-EG3830K型、OLYMPUS-HQ290I型电子结肠镜、FUJIFILM-EG590ZW，采用芬太尼和丙泊酚注射液静脉麻醉，根据患者体质状况按体质量决定麻醉药剂量，芬太尼药0.5-1.0μg/kg，丙泊酚0.5-1.5μg/kg；建立静脉通道后将药物缓慢推入，直至患者进入浅睡眠状态后，即麻醉程度达到RAMSAY分级法3-4级［2］时开始进镜，单人操作。如患者清醒或因结肠镜牵拉导致不自主运动较多时，可追加丙泊酚用量，心率下降明显时予以适量阿托品静脉注射，退镜时停止药物注入。检查过程中持续低流量氧气吸入，监测心率、呼吸频率、血压、脉搏、血氧饱和度等。

1.3操作方法

患者左侧卧位，内镜医师左手持肠镜操作部，右手握住距肛门15～20cm处的肠镜插入部，按照结肠走向调节肠镜角度旋钮，循腔进镜，适量注气，适时左右旋镜、旋进，结合钩拉、吸引始终保持镜身拉直及肠管缩短状态，注意防止肠镜结襻。术者左右手密切配合，协调完成进镜全过程。一般距肛门50~110cm时达到回盲部，常规进入回肠末段观察，少数患者需变换体位或腹部手法按压辅助进镜。诊疗结束退镜时尽量吸尽肠腔内气体，嘱患者术后24h内不可骑车驾车，不宜从事高空作业及精密计算。

1.4评价指标

（1）结肠镜单人插入操作成功率。成功指标为：插入至回盲部或镜端虽未达回盲部，但发现了病变，达到检查目的。（2）插人回盲部时间。（3）镜身长度。（4）进人回肠末端率。（5）并发症发生率。

2结果

1404例患者中，1367例插至回盲部，成功率97.4%。其中770例插至回肠末端5-15cm。未插至回盲部的20例，因肿瘤致肠腔狭窄不能或未再进镜7例，肠道准备欠佳者10例。进镜长度为50～110cm。平均80cm，到达回盲部时间5～59min，平均9min，未出现肠出血、穿孔等并发症，高龄、高血压、冠心病患者检查过程中亦未发生意外。

3讨论

提高对大肠疾病诊断率的关键在于能否将肠镜送达回盲部和（或）回肠末段端，熟练掌握结肠镜操作法则极为重要。较之传统的双人操作法，单人操作法具有良好的随意性、协调性，对于细微病变的发现和结肠镜下治疗也有较大优势。日本消化内镜专家工藤进英创立的“轴保持短缩法”[4]，已成为单人结肠镜操作技术经典的方法，在国内引进后大多采用此法。我们在操作应用过程中有以下具体体会。

直乙结肠、乙降结肠移行部：左侧卧位通过直肠及直乙结肠交界时，左旋镜身进镜；越过直乙肠交界后数厘米回拉并右旋镜身，拉直直乙弯曲部。通过乙状结肠时，应反复退拉、右旋内镜（有时需左旋），让肠管套叠在镜身上，缩短肠管。我们将这种通过乙状结肠取直镜身法总结为“左旋进镜右旋退镜”法。若乙状结肠过长，或腹部松弛，乙状结肠移动度大，镜身易成襻时，可让助手按压弯曲成拌的镜身。角度及旋镜操作幅度要小，注意少注气，多注水，拉镜，使襻脚变小。若解襻实在困难，不得已带弯进镜，一旦通过脾曲，左旋镜身(或向没有阻力的方向旋镜)，钩拉退镜，解除襻曲取直镜身。

结肠脾曲、肝曲：如见脾曲开口呈鱼嘴样或屈曲的皱褶重叠，此时左手控制旋钮方向，右手轻轻小幅度逆时针方向转动镜前端，使重叠的皱褶一一翻套在镜身上。结合钩拉，使脾曲角度变大而利于通过，此法可使患者痛苦最小。切不可大角度操作，否则难以保持镜身拉直、肠管缩短。如遇脾曲过度扭曲而使脾曲角度变锐、肠腔不明显时，可改右侧卧位，仔细循腔进镜，避免盲目或强行进镜而造成穿孔。平卧位接近结肠肝曲时，肠腔位于视野左上方。这时右手左旋镜身，左手将大旋钮向下旋转固定，同时钩拉退镜，使肝曲钝角化。见肝曲肠腔时立即右旋镜身，同时左手逐渐向上旋转大旋钮，配合滑镜，就可快速顺利通过肝曲进入升结肠。

结肠镜单人操作法的优势在：术者了解进镜阻力，随时解袢和缩短肠道，防止肠道过度牵拉，可以避免肠道穿孔等并发症，但要注意退镜观察和治疗时肠道充气的程度，及时吸引，避免术后腹胀、腹痛。术者不仅能自己感知内镜的进退及旋转阻力，能充分利用、发挥内镜可大幅度旋转的功能而利于进退镜操作，而且自身能更好地协调各种操作，并不受助手等因素的影响而能使内镜操作水平得到更充分的发挥[5]。

虽然尚无充足的证据支持结肠镜单人操作法可提高早期结直肠癌的检出率，但单人操作法具有的优势使其在《中国早期大肠癌内镜诊治共识意见》(中华医学会消化内镜学分会肠道学组，天津，2008年8月30日)中被推荐成为有助于发现和诊断早期结直肠癌的内镜技术：首先，单人操作法更有利于使用放大结肠镜，因放大观察时，必须精密掌握镜头先端部与黏膜间的距离，最适距离约2mm，且要保持镜身稳定，双人操作法因操作者和助手间的配合很难达到如此精确，因此，单人操作法是放大结肠镜检查的重要条件。其次，单人操作法有利于对微小病变的定位观察，提高对微小病变的判别率。此外，单人操作法更有利于需要精细操作的某些结肠镜诊疗技术，如隐蔽位置的定位活检、透明帽辅助的黏膜切除术及结肠某些位置的反转观察。尚有证据显示单人操作法结肠镜诊断的并发症低于双人操作法[6]。

综上所述，无痛单人操作接结肠镜是一种易被患者接受，安全高效的诊疗方法，不仅能减少患者痛苦，而且可排除因患者不能耐受而对肠镜检查的干扰，使操作者能够更为从容、彻底地完成检查和治疗，同时可节省人力资源，减少并发症，值得基层医院大力推广。

参考文献

[1]李初俊．结肠镜单人操作法相关问题探[J]．中华消化内镜杂志，2007，24(2)：155-157．

[2]刘少俊，沈守荣．无痛结肠镜技术在老年人结肠息肉治疗中的应用[J]．南京医科大学学报（自然科学版），2008，28(3)：89-391．

[3]工藤进英，主编．大肠内视镜插入法[M]．第一版．东京:医学书院，1997：18-79.

[4]汪建超，姚爱群，王启之，等．结肠镜双人操作法向单人操作法转换的技巧探讨[J]．医学院学报，2010，35（1）：27.

[5]中华医学会消化内镜学分会肠道学组．中国早期大肠癌内镜诊治共识意见[J]．中国消化内镜，2008，Z1：42.