骨科患者并发挤压综合征的护理

仇文新刘竹贾云燕

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）39-0192-02

【摘要】目的讨论骨科患者并发挤压综合征的护理。方法配合治疗进行护理。结论首先必须对伤肢进行制动，伤肢应当暴露在凉爽的空气中，或用冰敷降低伤肢温度。伤肢禁止抬高，禁止按摩和热敷。对伤口禁忌加压包扎和用止血带。对于切开减压的患者，要注意伤口渗出、肢体肿胀情况、肢体远端的血液循环情况的观测。

【关键词】骨科并发挤压综合征护理

当四肢和躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长时间固定体位的自压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭，这种情况在临床上被称为挤压综合征。

1病因和发病机制

1.1主要原因

(1)挤压综合征在非常时期成批出现，多见于地震、战争时的空袭、房屋倒塌而造成肢体受压。

(2)平常时期常散在发生，多见于矿井、建筑工程的塌方事故、车祸以及高位断肢再植后、一氧化碳中毒或安眠药过量时患者在神志不清或昏迷状态中被动体位造成的自压等情况。

1.2发病机制

(1)肌肉病变：挤压综合征的肌肉病变与骨筋膜室综合征的病理变化相似，当局部组织直接受到较长时间的压迫并接触外界压力后，局部可以恢复血液循环。但由于毛细血管上皮受到损伤，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，骨筋膜室内压力上升，肌肉组织的局部循环发生障碍。毛细血管内压力更加增高，血液成分向组织间隙大量渗出，如此恶性循环，骨筋膜室内压力不断上升，处于压力如此升高的空间中的肌肉与神经最后可能发生缺血性坏死。

(2)肾功能障碍：肌肉坏死后，肌红蛋白以及酸性代谢产物等有害物质大量释放，在伤肢解除压力后通过循环再建或侧支循环释入血流，进入体循环，加重创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害，促进肾功能衰竭的发生。

肾缺血和组织破坏产生的有害物质是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因。肾缺血可能是由于血容量减少所致，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛。

总之，肢体受压后，主要是通过骨筋膜室内压力上升造成肌肉缺血坏死以及全身应激状态下反射性血管痉挛导致肾缺血这两个病理过程，最终发展为挤压综合征。这两个过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭。

2病情评估

2.1病史详细了解致伤原因和方式、肢体受压的时间。

2.2意识状态酸中毒者神志不清。

2.3生命体征

2.3.1呼吸：注意呼吸的频率、节律和深度，酸中毒者呼吸深大。

2.3.2脉搏和血压：部分患者因大量血液成分进入组织间隙，或有开放性伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情进展出现高血压，预示肾脏病变严重。

2.4注意询问患者伤后尿量情况，有无血尿、褐色尿病史。

2.5临床表现

2.5.1局部变化：组织压迫解除后，可以观察到皮肤有压痕，受压皮肤周围有水疱形成。肢体远端脉搏减弱，皮温变凉，皮肤青紫，主动活动以及被动牵拉时可以引起疼痛。肢体可以出现麻木等症状，但有时症状不典型，伤肢可能无明显改变。

2.5.2全身变化

1)休克：由于挤压伤的强烈神经刺激，广泛的组织破坏，或血容量丢失，可以迅速产生休克，而且不断加重。

2)肾功能衰竭：少尿、无尿，特别是肌红蛋白尿，是挤压综合征的典型表现。伤肢在解除压迫后，24小时内出现褐色尿或自诉血尿，应该考虑到肌红蛋白尿。肌红蛋白在血中和尿中的浓度，在伤后3～12小时达到高峰，以后逐渐下降，1～2天可以自行恢复。

3)酸中毒和氮质血症：肌肉缺血坏死后，大量酸性物质释出，发生代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚在体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，产生氮质血症。

3急救措施

3.1现场急救处理

3.1.1在发生事故后，救护人员应迅速进入现场，力争早期解除重物的挤压，减少本病发生的机会。

3.1.2伤肢应制动，减少毒素的吸收以及止痛。

3.1.3伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度。

3.1.4伤肢不应抬高、按摩或热敷。

3.1.5对开放伤口出血者，应该及时止血。

3.2早期预防的措施

3.2.1对受压超过60分钟以上的患者，一律饮用碱性饮料；不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉滴注。

3.2.2纠正血容量，预防休克。

3.2.3伤肢早期切开减压。

3.3伤肢的处理

3.3.1截肢适用于

1)肢体受严重的长时间挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者。

2)由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经切开、减压等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一种挽救生命的措施。

3)伤肢合并有特异性感染。

3.3.2早期切开减压术，使骨筋膜室内组织压下降。

3.4急性肾功能衰竭及高血钾的处理在潜伏期首先要及时纠正休克及脱水，随后要注意应用碱性药物，以碳酸氢钠为首选。另外，要尽早采取利尿措施。在少尿期或无尿期，要限制液体入量，量出为入，宁少勿多。要注意维持营养，应用不影响肾脏功能的抗生素预防感染，防治高钾血症。一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。多尿期应当适当补液，补充电解质，高脂肪、高糖、低蛋白饮食。抗生素预防感染，适当输血，应用甘露醇。

4护理要点

4.1早期观察挤压综合征如果能够早期发现，给予适当的预防措施，能在很大程度上降低死亡率。因此，护理人员在急诊室应当注意早期观察、监测。对于有肢体挤压病史的患者，应当及时询问挤压时间、肿胀情况、伤后尿量、有无血尿或褐色尿病史。要注意监测血压、脉搏，详细检查伤肢，及时进行尿液检查。

4.2伤肢护理首先必须对伤肢进行制动，伤肢应当暴露在凉爽的空气中，或用冰敷降低伤肢温度。伤肢禁止抬高，禁止按摩和热敷。对伤口禁忌加压包扎和用止血带。对于切开减压的患者，要注意伤口渗出、肢体肿胀情况、肢体远端的血液循环情况的观测。

4.3进行性肾功能不全和高血钾的护理在潜伏期，应当及时纠正休克，应用碱性药物，及早采取利尿措施。护理人员要注意液体的输注速度和入量，并严格监测尿量，量出为入。

在少尿期或无尿期的护理需要更加严格监测出入量。原则上宁少勿多，每日总量以基础量(400～600m1)加显性排出量来计算，总量不超过800～1000ml，缓慢输入。

要注意高脂肪、高糖、低蛋白饮食，严格控制含钾高的食物与药物。应用10%葡萄糖酸钙作为高血钾的紧急处理。对于肾功能衰竭患者，要及早进行透析疗法。

多尿期要继续严格监测尿量，控制适当的补液，每日补充尿量的1/3～1/2。继续应用高脂肪、高糖、低蛋白饮食。胃肠道适当补充电解质。

参考文献

[1]谢小芙,陈中梅.严重创伤病人并发挤压综合征的护理[J].现代医药卫生,2010年11期.