EICU呼吸机相关性肺炎的护理干预

蒋桂荣

【关键词】重症监护室呼吸机相关性肺炎护理干预

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）33-0305-02

ICU呼吸机相关性肺炎（VAP)是临床上最常见、最重要的医院感染疾病之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h后发生肺部感染或原有肺部感染经机械通气治疗48h以上发生新的肺实质的感染性炎性反应。在我国，VAP发生率为9％～70％，病死率达50％～69％[1]，因此，我们对VAP的危险因素及护理干预措施进行探讨，以便更好地预防和减少VAP的发生。

1VAP的危险因素

1.1宿主因素

1.1.1EICU患者多存在病情复杂、基础疾病多、免疫抑制和营养

不良等易感因素，增加了肺部感染的机会。

1.1.2我科收治大多为有机磷农药中毒患者，应用抗胆碱药后病人谵妄，常规使用镇静剂后呼吸道的自然防御机能受到抑制或消失，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，为VAP的发生提供了条件。

1.1.3EICU常规使用广谱抗生素，使菌群失调、产生耐药株，使VAP的发生率增加。

1.2呼吸系统的正常防御功能受损人工气道的建立，气道直接对外开放，再加上插管本身引起气道粘膜受损，其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的概率，从而引起肺部感染，导致VAP。

1.3胃内pH值对VAP的影响

随着胃内pH值增加，VAP发生率增加[2]。长期应用广谱抗生素和制酸剂，增加了致病菌在患者的口咽部或胃内的寄生繁殖，在口鼻腔周边、呼吸机等部位的外界病原体在机械通气时，可在气道内通过气体或液体产生流动，导致VAP的发生。

1.4呼吸机管道的污染机械通气管路相对密闭而潮湿，是细菌移行、定植的重要部位。如果呼吸机管道的消毒管理等环节处理不当，定植于呼吸机管道的细菌随气流而进入气道内，也是引起VAP的重要因素。

1.5抗生素的不合理应用抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌特别是G-杆菌和真菌在口咽部定植的主要原因，长期应用抗生素易使定植于口咽部的细菌大量繁殖并下移导致肺部感染。逆流入食道功能下降，加重胃内容物返流。

1.6无菌操作不当在进行无菌操作时，医护人员的手消毒不严，易发生交叉感染，或吸痰过程中吸痰管有污染未及时更换而引起感染;或开放吸引在插入吸痰管时，需将气管插管与呼吸机脱离，此时气管内的分泌物、细小飞沫易散播到周围空间。

1.7口腔护理不到位对于气管切开患者，口腔护理操作就比较容易，但对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出，口腔护理就不彻底，尤其是口腔分泌物多时，这就给细菌的繁殖创造了有利的环境。

2护理干预措施

2.1严格执行消毒隔离措施。①病室采用三氧消毒机循环空气消毒，保持室内温度为20～22℃，湿度60～70％；每日2次用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面、病床、床头柜及诊疗器械，及时处理病室内的医疗废物，对多重耐药菌感染者在积极治疗的同时给予接触隔离。②严格执行探视制度，每日1h集中探视，家属进入EICU必须戴口罩、帽子，穿一次性探视服和鞋套。③采用感应式自来水洗手装置及干手设备，接触病人前后正确按六部洗手法洗手。每个患者床尾挂一瓶快速手消液备用，定期进行医务人员手部细菌及空气培养监测。患者离开后，彻底做好终末消毒。

2.2呼吸机管路的管理

2.2.1加强呼吸机管路的管理：在机械通气使用时做好管道护理，呼吸机管路及湿化器的更换周期7天较为合理，湿化液每24小时更换1次。目前我科使用的呼吸机管道为一次性的，一人一管道。加湿器消毒采用供应室集中清洗，再行环氧乙烷灭菌。每月做呼吸机管道及加湿器培养。压缩机空气过滤网每周除尘清洗，以保证吸入的空气质量。

2.2.2使用中呼吸机管道进气管在上方，呼气管在下方，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，要及时倾倒呼吸机管道内的冷凝水；要防止冷凝水逆流入加湿器[3]。湿化器添加水须使用无菌蒸馏水且每天更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，也不可使冷凝水逆流入患者气道。

2.3体位误吸是VAP的重要危险因素，有效防止误吸是预防VAP的重要手段。要求病情允许者均采用半卧位，即抬高头部30—45度，是预防VAP的有效措施。

2.4呼吸道的管理

2.4.1气囊的管理：气囊采取最小漏气技术，通常以鼻尖或口唇的硬度来衡量气囊的合适度。每隔4小时气囊放气一次，时间5-10分钟，以免引起气管粘膜损伤，同时放气前先吸净口咽部及气囊周围的分泌物。

2.4.2严格无菌吸痰：吸痰前洗手戴无菌手套。执行按需吸痰，根据听诊患者肺部痰鸣音、气道压力升高报警、咳嗽、脉搏血氧饱和度突然下降等判断吸痰时机。正确的吸痰时间不超过15s，调节负压:成人<33.33kPa(即250mmHg),小儿<13.33kPa(即100mmHg)[4]。吸痰管外径不超过气管导管内径的1／2,吸痰前后给予100％纯氧吸入2分钟。气管插管患者应先吸净口咽部分泌物，更换吸痰管再吸引气管内分泌物，对于气管切开患者，笔者用无菌头皮针的小辫子声门下吸引，以防止气囊放松时口咽部及气囊周围分泌物下行进入气管而引起感染。吸痰时严密观察生命体征变化。

2.4.3有效的呼吸道湿化：加强呼吸道湿化，使痰液稀释易于咳出，保持呼吸道通畅是预防呼吸道感染的重要措施之一。因此，呼吸机的电热恒温湿化装置，建议湿化罐的温度以28～32℃为好。以达到最佳湿化效果。

2.5口腔护理

人体口腔内合适的湿度和温度是细菌繁殖的良好培养基。因此，有效的口腔清洁是预防VAP的重要途径。在保证气囊充气的情况下，应每日做口腔护理2-3次。根据口腔pH值及病情选择护理液。经口气管插管患者可选择口腔冲洗，在保证气囊充气无漏气的情况下，患者取半卧位，头偏一侧，两人合作：一人从口角缓慢注入护理液，另一人用负压在下方吸引，反复冲洗，直到口腔清洁无异味。

综上所述，通过加强对EICU环境的管理、呼吸机管路的管理、有效吸痰、呼吸道湿化、体位、口腔护理等一系列护理干预措施，可以有效预防交叉感染，切断VAP主要传播途径，降低VAP的发生率，提高疾病的治愈率。

参考文献

[1]柏宏坚．呼吸机相关肺炎的预防．国外医学呼吸分册，2000，9(12)：566．

[2]黄德玖，尹智，周瑛.呼吸机相关肺炎与胃液pH值的相关性研究[J].四川医学，2008，29（8）：19.

[3]曾定芬，向明芳，许仕英，等．呼吸机加温加湿器中蒸馏水注入方法的改进。中华护理杂志，2007，42（5）：471.

[4]宋瑰琦，秦玉霞.临床护理技术操作与质量评价[M].合肥：中国科学技术大学出版社，2008：59.