经颅多普勒工作及教学中的几点体会

刘红英陈秀梅高庆春

（广州医学院第二附属医院神经内科510260）

【摘要】随着经颅多普勒（TCD）在各级医院的普及以及医学研究生教育的发展，为了能更好的发挥TCD这一无创、经济、便利的助手作用，首先是要争取做到一名合格的TCD医务工作者。在此总结几点TCD教学中的体会，希望对TCD工作人员及临床医生有所帮助。

【关键词】经颅多普勒教学

【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0326-02

经颅多普勒（TranscranialDoppler,TCD）的临床价值在世界范围内已经得到广泛认可，在国内也已有20多年的应用历史，但目前在一些地区TCD依然被误解，存在着TCD检查与临床脱节、TCD报告诊断代替临床诊断等问题，使得在一些医院TCD工作的开展只是为了经济利益，而失去了其临床应用价值。一份TCD报告有没有临床价值，关键取决于操作者的水平，作为专门从事TCD临床及教学工作者，有责任和义务为TCD的发展贡献自己的微薄之力，所以在此谈谈在TCD工作中的几点体会。

1.基本解剖知识

专门从事TCD的工作者在学习TCD的操作技能之前，必须先要熟练掌握颅内外脑血管的基本解剖知识，只有在熟悉了脑血管的大致走形之后，在操作过程中才能做到有的放矢。脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，要了解颈内动脉及椎基底动脉两大系统主要分支血管的走形、脑内侧枝循环的代偿（尤其是Willis环）、颈内动脉与颈外动脉间的代偿、椎基底动脉与枕动脉间的代偿及颅内大血管供应区脑组织的功能。只有掌握了脑血管的解剖知识之后才能在实际操作中辨别出探头所检测到的血流信号到底是哪条血管，所检测到的血流信号的信息值是否在正常范围内。若不能充分了解大血管的大致总行、各血管间可能的代偿途径，在实际操作中，操作者很容易将检测的血流信号孤立的对待，仅仅凭借某一固定深度来判断是否为要检测的血管，仅凭借血流速度的增快而得出血管狭窄或痉挛的结论，血流速度增快的血管可能是由于代偿而增快，而非血管本身的病变。因此要具有整体的概念，这样在操作过程中才能客观的分析，进而得出正确的检查结果。对此，我们TCD室对进修生、研究生上的第一堂课便是脑血管的基本解剖知识。同时需明白，脑血管是机体循环系统的一部分，血流动力学的改变同样会影响脑血流，在TCD操作过程中要注意观察患者的一般状况，有无明显消瘦、眼球突出（甲亢可能），有无面色、结膜苍白（贫血可能）等，心脏功能、血流动力学、血液成分的改变同样影响脑组织的血供，在TCD的检测中探测到血流速度、PI值得改变，此时需注意，不要错误的以为的脑血流速度、PI值等指标的异常仅仅是由脑血管本身病变所致。因此，作为TCD医生需充分掌握循环系统解剖、常见内科病、脑血管病的知识。

2.操作规范

TCD是频谱多普勒超声，以检测深度、探头方向及血流方向来判断被检测到的血管，不能直观的看到被检测的血管，有一种“盲查”、“隔皮猜瓜”的感觉。因此TCD医生要多加练习，必须亲自动手操作，熟练掌握操作方法，才能做到准确的判断出被检测到的血管是哪条血管，只有在能准确辨别出检测到的血管时，才可能做出正确的分析。CT、MRI可以在做完检查之后再发报告，而TCD在检查停止那一刻起一份TCD报告也就诞生了，这就要求TCD医生在检查过程中必须实时的做出判断，因此TCD医生必须熟练的掌握操作规范。这就要求在入门时需要一位操作熟练有经验的老师带教，需手把手式的教学、在操作过程中实时指点，并且操作完成后需带教老师的验证所检测到的血流信号是否是最佳信号，这是一项不断摸索、进步的过程。在我们的实际工作中，常常遇见这样的问题，一些医生讲明他们医院购买了TCD仪器，科室有开展TCD检查的计划，被派来进修学习，说来我们医院TCD室参观学习2周，看看是怎么操作的及参照一下诊断标准，2周后便会当地医院独自开展TCD检查了，试问从未接触过TCD的医生仅凭2周的参观式学习后独自操作所得出的检查报告对临床的具体意义在何处，更重要的是其真实性都又怎能保障。此时，遇见类似问题，我们医院是不发进修证书的。因此为了避免错误的以为TCD仅仅是用来增加经济效益的，必须规范TCD的操作及报告内容。一份常规的TCD检查，在颞窗良好的前提下，需要检查的脑动脉颅内至少有11条（双侧颈内动脉终末端、大脑中、大脑前动脉，双侧椎动脉及基底动脉、双侧大脑后动脉），颅外10条（双侧锁骨下动脉、颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉及眼动脉）。无颞窗时，通过眼窗能检测到的血管有眼动脉、颈内动脉虹吸段、对侧大脑前及大脑中动脉。而目前在一些医院，TCD的报告很不规范，往往是检测到几条血管，就报几条血管的血流速度、频谱形态、PI值，这样的报告对临床毫无意义，也就失去了TCD检查的意义。因此对初学者，一开始便养成良好的操作规范及完整的检测出每条血管是十分必要的。

作为教学医院及TCD进修学习基地，应当进行定期的讲课，日常工作中搜集典型病例的TCD表现，并录像做成PPT课件，供进修生、研究生学习。例如常见的疾病：血管狭窄或闭塞的TCD表现及血管的代偿，脑出血、脑外伤后血管痉挛的TCD频谱，动脉瘤供血动脉的低阻力频谱，锁骨下动脉盗血TCD表现及盗血途径的判断，栓子的检测等，积累一些常见病的TCD表现，以课件的形式讲授给进修生和学生，给予比较直观、生动的体验，进而增加其对TCD的兴趣及常见病的TCD诊断。

3.结合病情

TCD作为众多辅助检查中的一种，其最终目的是为临床服务，为临床诊断提供依据，这就要求TCD医生在检查之前，首先应了解患者的病情及体格检查情况，对患者的病情及可能出现病变的血管做出初步判断，这样在检查过程中才能做到重点突出。当然TCD报告的结果与临床诊断相一致是令人期望的，然而实际工作中，并非都如此，两者不一致时，更需要仔细寻找原因，要分析是因为操作者的技术问题还是TCD本身的局限性抑或被检测到的病变血管并非为责任血管，甚至有可能是临床诊断中也会存在着偏差，此时更应慎重，尽力找到答案，寻找原因的过程本身就是学习、进步的过程，若当时找不到，则建议定期随诊，动态患者的病情、相关检查结果，在动态观察、比较中得出正确的结论，不仅有利于以后的操作、判断，同时可得出在某种疾病的不同发展阶段其TCD表现的不同，与其他相关检查比较其灵敏度、特异性。

4.TCD报告与其他脑血管检查的比较

随着医学的发展，脑血管检查手段也日益增多。医学影像方面颅脑MRA、CTA的检查在各大医院也都已普遍开展，在一些条件好的医院也开展了DSA的检查。而TCD以其特有的经济、无创、方便操作的特点，在临床工作中发挥着重要的作用。在条件允许的条件下，应当比较TCD、CTA、MRA、DSA间结果的差异，在TCD与其他脑血管相关检查结果的比较中，TCD医生可以获益匪浅。在结果相互一致时，即通过不同的检查方法，验证了自己的检查结果，增强了自信心；在各检查结果不一致时，首先要从自己身上寻找原因，找到此次检查过程中的不足，以此吸取经验教训，在以后的工作中尽量避免；若对自己的检查结果确信无疑时，可以虚心向其他兄弟科室的人员请教。由于每项检查都有其相对的局限性，在和其他科室的沟通交流中，相信肯定能得到意想不到的收获。在比较的过程中学习、在学习中不断改善、在改善中不断进步，同时也可以以此为课题，得出相互间比较的一致率，指导临床工作。

5.科研能力的培养

TCD在发挥其对临床诊断协助作用的同时，也是科研工作中的一件强有力的助手，在多个领域中都可以运用TCD做深入的研究。例如不同脑血管狭窄的TCD诊断标准、脑血流速度及PI值在诊断脑血管狭窄中各自所占的权重、TCD与MRA及CTA在诊断脑血管狭窄中一致性的比较、脑血流的调节、脑动-静脉间血流通过时间的检测、动脉粥样硬化斑块对脑血流的影响、脑动脉内栓子检测等。我们医院在科室领导的带领下，进行了脑血流调节、微栓子检测相关方面的一些科研研究，取得了初步的研究成果。同时，在本科生、研究生的教学工作中，有专人带教、讲课，希望借助建立以电诊断室为平台的教学方式，为此我们科室也获得了学院的教学基金。为了更好的了解TCD并充分发挥其功效，希望TCD医生及临床医生，在做好日常临床工作的同时，也要积极开展跟TCD相关的科研工作、开发新项目，使得TCD能够更好的为临床服务，使病人获益。

6.充分利用网络资源：叩诊锤论坛神经超声版

以前很多医院的TCD医生都是一个人或几个人在自己的医院里慢慢积累经验，在摸索中成长，在面临众多疑惑时不知去何处求答案，最后很多问题可能是不了了之。现在幸运的是随着互联网分发展，我们TCD医务工作者也有了自己的平台，建立了“叩诊锤论坛神经超声版”，那里有一大批经验丰富、资深的教授为我们解疑答惑，并提供了宝贵的病例及精辟的分析，在TCD工作中遇到困惑时，可以去http://www.rhammer.cn/请教，相信肯定能得到满意的答案。叩诊锤论坛神经超声版，这里是我们TCD工作者的家园，里面讨论的内容很丰富、精彩，希望在组织的带领下，我国的TCD得到更好的发展。

由于本人能力所限，在此仅总结以上几点，希望对TCD医生及临床医生有所帮助，更希望TCD在国内能普及开展、规范化操作，更好的为临床服务。

参考文献：

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