七氟烷组合阿曲库铵在短时妇科腹腔镜手术中麻醉体会

陈先进丁仁勇

【摘要】目的探讨七氟烷组合阿曲库铵在短时妇科腹腔镜手术静吸复合全麻中的应用效果，为临床提供参考。方法对我院2012年2月至2012年12月的短时（30分钟）妇科腹腔镜手术病例37例术前采用静脉吸入复合式全麻，快速麻醉诱导后给予肌松药阿曲库铵，术中2.0%-4.0%的七氟烷吸入维持麻醉,观察麻醉诱导前、气管插管前后、CO2气腹前后及气腹拔管前后患者的血压、心率、心电及血氧饱合度等生命指标的变化并加以总结分析。结果所有患者在围术期的心血管系统指标均比较平稳未见明显异常，麻醉的效果满意。结论针对短时妇科腹腔镜手术采用七氟烷组合阿曲库铵吸入式麻醉可以获得良好的镇痛、镇静及肌松作用，对心血管系统的影响轻微且可控，作为一种理想而有安全的麻醉方式值得推广。

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0081-02

腹腔镜手术自应用于临床以来，由于其对病人创伤小，痛苦少，恢复快，疗效好等优点已被人们普遍接受，特别是对于妇科的临床诊断及治疗中发挥着至关重要的作用。然而，腹腔镜手术的大面积开展，对麻醉的要求越来越高。笔者对我院2012年2月至2012年12月的37例异位妊娠腹腔镜下探查术及卵巢囊肿腹腔镜下切除术等短时腹腔镜手术时采用静吸复合全麻，在静脉快速诱导后，给予肌松药阿曲库铵，气管插管量为0.4-0.5mg/KG，维持量为0.07mg/KG，同时采用术中2.0%-4.0%的七氟烷吸入用于维持麻醉，两者结合取得了良好的麻醉效果，现将结果报道如下。

1对象和方法

1.1对象

一般资料本组37例研究对象均为我院短时妇科腹腔镜手术患者。患者年龄24-37岁，平均30.24±2.26岁，体重40-62kg，其中28例妊娠腹腔镜下探查术患者，9例卵巢囊肿腹腔镜下切除术患者，美国麻醉协会ASA分级I-II级。所有纳入该项研究患者均未发现心血管、呼吸系统及肝肾等脏器疾病；所有患者的辅助检查及实验室检查均未见明显具有临床意义的改变。

1.2麻醉方法

1.2.1麻醉前准备。本项研究的所有患者术前半小时均肌注0.5mg阿托品，进入手术室开放上肢静脉后常规给予乳酸林格注射液，并完成多参数监护仪的连接，实时监测患者的监测血压（BP），脉搏（RR），心率（HR），心电（ECG），血氧饱和度（SPO2），呼气末CO2浓度（PETCO2）等指标。

1.2.2麻醉诱导。依次静注给予患者咪达唑仑0.04mg/kg,阿曲库铵0.4-0.5mg/kg,芬太尼0.2mg,丙泊酚1.5mg/kg，患者实施静脉插管后连接麻醉机进行潮气量（VT）为8-10ml/kg，呼吸频率（RR）为12-14/min，吸呼比（I:E）为1:2的人工呼吸控制。同时吸入2.0%-4.0%七氟烷，术中阿曲库铵维持量为0.075mg/kg，手术结束前10-15min停止吸入七氟烷，加大潮气量及吸入氧浓度。

1.3观察指标

观察并记录患者麻醉诱导前、气管插管前后、CO2气腹前后及气腹拔管前后患者的血压、心率、心电及血氧饱合度等生命指标的变化及术后患者完全苏醒时间及苏醒的质量。

2结果

2.1患者的麻醉与手术情况：本组37例患者手术时间为（30.0±5.5）min，麻醉时间（45.0±5.0）min，采用药物咪达唑仑、芬太尼、阿曲库铵及丙泊酚静脉诱导麻醉，诱导效果平稳且迅速，本组研究患者多数的血流动力学稳定，仅有少数的患者出现了麻醉期间的低血压不良反应，余无其他不良反应。全部患者按照0.4mg/kg-0.5mg/kg静注阿曲库铵约4-5min后完全满足气管插管的条件，插管均顺利实施。术中通过吸入2.0%-4.0%七氟烷及阿曲库铵0.07mg/kg来维持麻醉效果。患者在围术期的各项生理指标均平稳可控，手术得以顺利完成。手术结束后患者短时间内即清醒，呼之睁眼；患者拔管过程顺利，麻醉效果满意；所有患者术后24小时内的随访均无麻醉并发症的发生。

2.2麻醉对患者心血管及呼吸系统的影响：所有患者经静脉麻醉诱导后，出现血压下降＞30%不良反应的患者例数仅为2例，通过给予加快输液或静注麻黄碱10mg-15mg等对症处理后恢复正常；其他患者的血流动力学指标较稳定，心率及血压变化均控制在正负20%以内。其中，患者在手术开皮、打气腹及术中腹腔各项操作时各项血液动力学各指标监测指标均未出现明显的异常波动，仅仅在拔管的前后出现轻度波动，但是均控制在20%以内。术中建立气腹15min后，呼气末CO2浓度（PETCO2）有不同程度的增高，但均在正常范围内。另外由于笔者医院妇科腹腔镜手术多采取“头低脚高”位，加上气腹腔的影响，改变体位后患者气道压力多出现增高现象，给予降低潮气量及增加呼吸频率后多可改善该类不良反应，同时围术期呼吸系统各项指标也均稳定。

3讨论

自腹腔镜手术逐渐应用于临床以后，妇科微创手术治疗得到了广泛的开展，特别是妇科腹腔镜手术由于具有手术操作时间短、手术创伤小、切口小而美观、患者住院时间短等诸多优点在临床上广泛的推广应用。然而对于患者生理功能的影响进而导致手术麻醉的管理要求的提高等弊端大大增加腹腔镜手术的使用。因此，临床上缩短妇科腹腔镜手术的麻醉时间、保证麻醉效果，不仅可以更好地配合手术医生的操作，同时也可以最大限度的减少麻醉带给患者心理和生理方面上的影响，使患者更易于接受麻醉和该类手术治疗。因此选用常见的安全且麻醉效果确切的气管插管全身麻醉，对患者生理指标影响更为轻微，同时患者的苏醒快速完全且无麻醉后并发症及相关后遗症。用于该类麻醉方式的代表药物七氟烷（Sevoflurane）由Regan于1968年合成，其在临床应用于此类短时的妇科腹腔镜手术的主要优势包括：①麻醉效能较高，麻醉诱导迅速及苏醒较快，无致吐等副作用；②麻醉深度易掌控；③对心功能的抑制作用小，确保心律的稳定，同时可以降低心肌的耗氧量及冠状动脉阻力；④对呼吸系统抑制作用较轻，肌松作用良好，对肝肾功能的毒副影响小。而另一种药物阿曲库铵（卡肌宁，Tracrium，Atracurium）是一类人工合成的双季铵酯型卡异喹啉化合物。其作为麻醉药物使用的主要优点是①可以在体内自我代谢消除而不依赖肝肾功能，其恢复指数为10-15min，减少了对患者机体的肝肾毒副反应；同时反复给药或者持续静滴不存在药物的蓄积作用，机体恢复指数与用药的总量无关；②90%肌颤抽搐不良反应的恢复时间为30min；③气管插管量为0.4-0.5mg/kg，药物的维持量为0.07mg/kg，而吸入麻醉药对其麻醉效果的增强效应影响相对较小。综上，七氟烷组合阿曲库铵联合应用因其对患者的循环、呼吸系统影响轻微，麻醉诱导迅速及苏醒快，对肝肾功能毒副影响较小并且无叠加作用等优点，所以非常适合于此类短时间的妇科腹腔镜手术，值得在临床中广泛使用。

笔者在在平常的工作中体会到，虽然此类手术时间较短，麻醉方法和药物使用相对安全，但也应该提高警惕，在麻醉及手术过程中仍需注意：①由于腹腔镜手术本身对呼吸及循环系统影响明显，因此在麻醉期间要加强各项生理指标的监测，谨防不良反应的发生；②虽然腹腔镜手术技术已经相对成熟，但由于存在较多的术中不确定因素，况且患者的病情亦多变，因此术前麻醉师及术者要做好长时间手术和麻醉的心理准备，同时结合手术进程及患者术中的病情变化来判断并确定使用吸入麻醉药、镇痛药及肌松药等的用量用法和用药时机；③七氟烷有遇碱石灰不稳定的缺点，与钠石灰作用后会产生有毒的分解产物，故不宜使用钠石灰的全封闭麻醉，应加以注意；④个别患者快速静注1mg/kg以上大剂量的阿曲库铵可导致因组胺释放引起的低血压和心动过速等不良事件的发生，同时还可能引起气管及支气管痉挛。为避免出现以上不良反应，可以考虑减慢阿曲库铵静注速度并且适当控制其用量；⑤由于七氟烷本身具有较强的肌肉松弛作用，同时又可以对非去极化肌松药起协同增强作用。因此随着患者麻醉程度的加深要减少阿曲库铵的使用量；⑥在停止气腹时为加快患者的苏醒，可以在停止七氟烷吸入的同时给予患者高流量纯氧吸入，进而间接促进七氟烷的排放。

总而言之，针对短时妇科腹腔镜手术采用七氟烷组合阿曲库铵吸入式麻醉可以获得良好的镇痛、镇静及肌松作用，对心血管系统的影响轻微且麻醉深度可控，可以作为一种理想而有安全的麻醉方式推广应用。

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