风湿免疫科护理不良事件分析与对策

赵燕石改绍韩丹莹

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）08-0361-01

【摘要】目的通过分析不良事件发生的原因，提出防范措施，减少类似不良事件的发生，提高护理安全。方法对我科成立到现在近一年的5例不良事件的原因、类型、发生时间及与护士的关系进行分析探讨。结果护理不良事件的发生与规章制度的落实、核心制度的执行、工作流程的规范、护士责任心不强、缺乏经验有关。结论加强安全风险管理、核心制度落实、重视工作流程的改进，强化低年资护士的学习和培训，提高护士的整体风险防范意识和安全管理能力，是减少不良事件发生的根本途径。

【关键词】护理不良事件原因分析防范措施

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。我科作为新成立的一个科室在很多方面还处于摸索阶段，近几年医院加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，科学合理地对待护理缺陷，鼓励护理人员主动报告护理不良事件，现对我科2011年3月份成立以来发生的5例不良事件进行分析，探讨相应的安全防范措施，以减少不良事件的发生。

1.临床资料

1.1对我科2012年3月至今发生的5例护理不良事件进行分析讨论。5例不良事件均为女性，年龄56-78，平均67岁。意识均清楚，其中一例患者偏瘫长期卧床，听力严重受损，两例患者听力中度受损，其余两例听力正常。

1.2护理不良事件分类给药错误3例，采血错误2例。

1.3护理不良事件发生的时间分析3例发生在中午11:00到12：00、2例发生在早上5:00到7:00

2.原因分析

2.1管理因素

2.1.1操作流程有漏洞。

2.1.2休完产假及刚换科室等长时间没有上班护士没有适应过程直接上班，存在不安全隐患。

2.1.3护理人员缺编，床护比不符合要求，护理人员忙于临床的治疗护理工作，不能按时巡视病房，为病人做健康指导。

2.2护士因素

2.2.1护士责任心不强，未严格执行查对制度。

2.2.2护士资历浅，工作经验不足，对发现存在的或潜在的非安全因素，缺乏自我保护意识，沟通能力欠缺。发现错误后存在侥幸心理，与患者沟通不到位、未及时上报

2.2.3对患者评估不到位发生的5例不良事件中3例患者听力受损，未引起护士的重视，没有带腕带。

2.3患者因素这5例不良事件中，患者年龄均偏大，听力差、视力差，风湿病病情复杂，用药个体化，口服药多、抽血化验多，因此此类不良事件偏多。

2.4时间分析5例不良事件有3例发生在11点到12点，2例发生在早上5:00-07:00。都是比较忙的时间段，治疗护理比较集中。

2.5护士资历分析1-5内3例，10年内一例。护士4例，护师1例。

3.防范措施

3.1严格落实护理核心制度，严格执行三查七对制度（尤其对老年患者），加强交接班制度的落实。

3.2认真评估患者，对老年患者，听力受损患者、聋哑人及认知记忆力障碍患者实行腕带识别制度。

3.3加强与患者的沟通及对患者的健康教育，要从点滴做起如告知用药知识、抽血注意事项；换液体时告知患者有新加液体等等。

3.4养成教育:培养年轻护士的语言沟通能力，责任心、实发事件的报告流程，提高应急事件的处理能力。加强年轻护士慎独精神培养教育。

3.5完善工作指引、规范流程与操作，如有新加液体主班要告知责班，并且把新加液体写到输液观察卡上。

3.6合理配置人力资源，弹性排班，加强重点人员，重点时间段的环节质量控制，确保安全，提高护理质量[3]。

总之，核心制度和工作规范的落实是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体风险意识水平和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径[4]。

参考文献

[1]刘畏琳,叶文琴.加拿大Megll大学对护理差错的认识和处理。南方护理学报，2003.4（10）：94.

[2]李瘘,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施.中国护理管理，2007,7（11）：54-55.

[3]王莉,陈珂.神经内科护理不良事件分析与对策.中外健康文摘，2012,9（24）：288-289.

[4]杨華,王祥,邵文利等.335起护理不良事件分析与对策.中华护理杂志，2010，2（2）：130-132.