医生多点执业难点初探

侯玮

摘要：参与多点执业的医生主要群体来自公立医院，但因其管理部门多，人员自由调配权力、组阁权力少，所以不易落实。主要存在配套文件、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬等几方面的难点。

关键词：医生；多点执业；难点

医生多点执业，有助于统筹共享医疗资源，方便基层群众看病就医，调动医务人员的积极性。2015年1月12日，国家卫计委等五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（以下简称《若干意见》），为深化医改又推出了一项新的举措。

医师多点执业，旨在推进医师合理流动，鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构执业。但对于医院而言，多点执业仍存在着诸多难点，主要表现在以下几方面：

一、配套文件有待完善

《执业医师法》第十四条：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防及保健业务。”也就是说，医生必须定点执业。按照其和《医师执业注册暂行办法》规定：除急救情况外，每位医生只能在一个医疗机构注册并且只能在这个机构给患者看病，如果没有双方医院以会诊形式的书面备案而独立或主持参与其他医疗机构临床工作，都是不合法的。

多点执业是一个系统工程，作为一项新的举措，仅仅由5部委提出，或是由试点的部分省市卫计委认可，仍然缺乏必要的法律依据。多点执业范围有没有限制？例如，一个北京的医生，是可以在全国范围内各家医院任意选择执业地点，还是只限于北京市内所属的医疗机构？

二、时间安排无法保证

目前我国医疗人才分布结构不合理。大量的优秀医务人才资源都集中在大城市和大型公立医院。无论是城市的社区卫生服务中心还是区县医院、乡镇卫生院、民营医院或是私人医疗机构，很多医生都不愿留下。因为这些地方的待遇、职称、发展空间等，与大城市大医院相比，还存在很大的差距。在全国许多公立大医院，特别是一些比较知名的医院，专家门诊一号难求，患者看病难，门诊医生要经常加班，外科医生可能一整天都要手术，工作负担很重。而作为参与多点执业的医生，并非完全自由人，他在原单位有工作安排，要是利用工作时间去其他医疗机构，显然是不合适的；只能完全用休息时间来执业，那这些医生健康如何保障？疲惫情况下又如何保证医疗质量——是否能对患者的病情作出全面准确的判断？能否漂亮的完成手术？

对于多数医生而言，多一个执业地点，就很难合理的分配时间，医院不喜欢医生往外跑，报备也很麻烦，所以很多“大腕”医生不愿将多点执业的现状与医院明朗化。而采取在外院开展“周末门诊”、“飞行手术”等医疗行为几乎已经成为常态。只有一些不被单位重视的、退到二线闲暇时间比较多的、精力比较充沛的人，才会有多点执业的需求，一般正常的医生不可能、也没有这样精力多点执业。

三、工作任务难以多方兼顾

“做好本职工作”是医生多点执业的前提，医生的成长离不开医院的平台，医院的核心竞争力来自优质的人力资源。这就导致了多年来，医院一直将自己辛辛苦苦培养的优秀医生视为自己的私有资产。一旦医师多点执业全面实施，作为医院的管理者，必然担心医生“多点执业”会对医院的科研、医疗等带来冲击。《若干意见》将多点执业医师的门槛下降到中级人员，虽然提出其要“取得第一执业地点医疗机构的同意”，还要求第一执业地点医疗机构要支持医师多点执业，科学合理地规定医师岗位职责，完善考核、奖励、处分、竞争上岗等方面的具体管理办法，不因医师多点执业影响其职称晋升、学术地位等。在新方案里，医师外出执业不再需要经过医院同意，而只需知情报备。假如院方阻拦，就违反了《若干意见》的规定。这对第一执业地点而言，势必造成管理的难度。尤其是业务骨干，多数还兼任着一些行政职务，不仅参与医院的管理工作，还参与着本专业的业务指导、急救等相关工作，如果放任自由执业，势必会影响到本医院的工作。也有管些理者并不反对人才流动，但是流动过程中也要考虑到人才的培养成本与回报。如果只有鼓励，没有制约，这个制度是很可怕的，任何一个方案都不能忽视医生激励和制约机制的两面性。

四、医疗责任承担存在争议

进行多点执业后，医生的身份就由“单位人”转化为“社会人”，必须与执业的医疗机构共同承担责任。那么多点执业的医师，对于发生医疗责任事故或民事纠纷时分担责任的相关协议，是由第一执业地点和第二、第三执业地点医疗机构签订，还是由执业医生个人完全承担？由第一执业地点签订显然没有道理，由医师个人签订，又很难完全撇清与第一执业地点的关联。

而且，医疗纠纷和医疗损害往往存在诸多因素，可能不仅仅是医生个人的原因更多的会是涉及到一个团队，一系列诊疗行为。一旦发生这类事件，对于多点执业的机构和医师都将出现难于界定的情况。

五、薪酬制订依据难于掌握

多点执业医师的待遇不是一件简单单的多劳多得，优劳优得的问题。从最实际的收入问题来考虑，其工资该怎么发？如果工资问题可以由几个执业点一起发，那五险一金的问题又该怎么解决呢？他的年终考核又该如何计算？单位与单位之间，单位与医生个人之间，会不会出现扯皮？怎么衔接？同时还要考虑到多点执业的医师其薪酬水平对第二、第三执业地点固定人员的影响。

另外，这项制度对一些基层医院也有一定的副作用。医生培养周期长、后期投入大，如果允许医生多点执业，一些医院干脆花钱聘用大医院专家，而不再去费事劳神自己培养，这势必造成基层医院人才梯队建设的空缺，断送了其自主发展、长远发展的路子。

医生在整个医院的改革中，具有至关重要的地位。医生多点执业是改革的难点，也是突破点，只有这些问题解决好，才能平稳有序地推进医师多点执业的进程。迈向医生执业社会化的过渡阶段，需要一步步探索，不能停，也不能快。因此，要真正推行多点执业，首要是修订相关多点执业医师法规，对多点执业医师的权利、义务等进行规范、保障，做到国家、单位、医生、患者四个满意。必须打破行政体制束缚，推进人事制度与多点执业的匹配。既需要医改相关配套措施的有效跟进，促使体系内与体系外的资源形成更好的动力和激励；更需要医疗服务市场的不断开放，形成医疗卫生资源的合理配置和良性竞争。

参考文献：

[1]黄培，易利华.关于医师多点执业的几点思考【J】.现代医院管理，2010，（8）：9-10

[2]陈秉喆.医师多点执业监管体系的构想【J】.中华医院管理杂志，2012（4）：246-248

作者简介：侯玮，1972年6月，男，汉，内蒙古巴彦淖尔市，在职硕士研究生，高级经济师，研究方向：医院人力资源管理及营销。