关于建立实时动态体液平衡记录的设想

王玉莲陈斌陈宏碧

【摘要】目的：对危重及大手术病人的出入量进行实时地记录并统计，以动态反应病人的体液平衡状态，为治疗及处置提供及时、准确的依据。方法：对记录的要素进行归纳，并设计成表格。结果：实时动态体液平衡记录能及时反映病人的体液平衡状态。结论：该表格可考虑在危重、大手术病人实施观察、护理时使用。

【关键词】体液平衡记录

目前，根据病人的病情、护理级别，以及个别科室特殊的观察、护理要点，我院目前在护理记录方面有普通病房护理记录、ICU护理记录、PACU护理记录、神经内外科护理记录、手术护理记录等护理记录表格。这些表格能基本满足临床护理记录的需要，但均无法及时、动态地反映体液平衡的状态，故在对某些危重、大手术、需密切观察出入量的病人实施观察及护理时，略显不足。为解决这一实际工作中存在的情况，进一步完善护理记录的形式，拟设计一种表格，实时、动态的反应病人的体液平衡状态，为治疗及护理提供依据。

1设计思路

1.1.设计表格需达到的目的：

1.1.1.能及时、动态的记录病人每一时段的实际出入量状态

1.1.2.能随时反映病人某一时段的出入量水平及平衡状态

1.1.3有出入量的阶段小结及总结

1.2.设计表格需反映的要素

1.2.1.一般信息：包括病员的姓名、性别、年龄、诊断、科室、床号、住院号、日期。

1.2.2.记录方式：横轴代表项目，纵轴代表时间，可反映任一时间点。

1.2.3.可记录内容：

A.入量：包括输液量及名称、输血量及名称、特殊用药量及名称、饮入量及名称等。

B.出量：包括尿量、引流量、出血量、排泄量等。

C.阶段小结；每一时间段均可以进行阶段小结

D.进展情况：反映累计出入量水平及最新的体液平衡状态

E.评估及处置：根据体液平衡状态采取的措施

2设计表格样本{见表1}

表1实时动态体液平衡记录

3记录方法

3.1.楣栏填写齐全

3.2.按所需的时间点进行记录：如每小时记录并统计一次

3.3.相同内容可划箭头表示，以减少文字记录

4效果评价

4.1.该表格可实时记录并反应病人出入量的状态

4.2.该表格层次清楚、记录方便

4.3.该表格尽可能的减少了文字记录，节约了记录时间

5应用前景

该表格可用于危重病人需随时观察出入量时：如脑外伤术后出现尿崩的患者，可反映病人每小时的出入量水平，为补液及用药提供及时、准确的依据。

大手术病人需随时根据出量决定入量时：如心脏手术后的病人，需随时了解病人的尿量、引流量、出血量以决定补液及输血的速度和量。该表格可随时提供最新的体液平衡状态，为治疗提供依据。

该表格乃个人的一点思路，期望能解决部分临床工作中遇到的问题，不足之处，请提出宝贵的意见。