医院病案电子化管理初探

徐铼媛

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0393-02

长期以来，病案单一为医疗、教学、科研和统计服务。随着新病案管理条例实施后病案利用内容扩大特别是社会化服务的开展，如司法鉴定、保险理赔、医保报销、医疗纠纷的处理、各类证明的办理（如出生、伤残、病情）凭证作用，以及医院规模的不断扩大，人们对病案的需求量与日俱增，利用率也随之大幅度增加。随着医院计算机管理网络化、IC诊疗卡、医生站和护士站等的应用的逐步开展，纸质病案必然会逐渐失去其存在的意义，病案管理正朝着病案文献缩微化、病案存储与检索磁性化和电子化、病案交流网络化方向发展。然而我院目前和相当长的一段时间内与国内大部分3甲医院一样，病案资料还采用纸介质，仍是以仓储式密集架的方法进行保管，借阅和管理还是纸介质，无论从书写、收集、整理、利用已经成为医院病案现代化管理发展的瓶颈。

1医院病案的由来及发展趋势

据历史记载，病案形成已有二千多年的历史，病案管理作为一门学科的出现是本世纪20年代。目前我国大部分医院普遍采用的是纸质病案。20世纪90年代各家医院开始对病案首页实行计算机管理，病案首页记载了病人基本信息和简单的诊疗信息，可以通过计算机实现检索、统计、分析。在使用过程中如何把CT、MRI、超声图片和声像动态希望与病案共同保存是完全不可能的。近几年来，随着部分医院率先开始使用HIS系统，为病案的电子打开了新的思路。

电子病案也叫计算机化的病案或称基于计算机的病人记录。是应用计算机储存、管理、传输和重现的病人医疗记录。是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。它是将传统的纸张病案电子化，它不仅包括纸张病案的所有内容，而且包括声像图文等信息，其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等，是纸张病案无法比拟的。美国国立医学研究所将其定义为：是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。电子病案是21世纪医院信息系统的核心。

2电子病案与传统病案相比的优势以及存在的瓶颈

2.1电子病案与传统病案相比的优势主要包括如下方面：

（1）易存储，方便管理。电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久，有效期长。

（2）易检索，实现共享。病历的共享，打破了时空的阻隔，避免了重复检查，通过先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能快速检索查询病案资料，病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，有利于远程会诊，能为病人得到及时诊治争取时间。

（3）显著提高效率。在HIS运行过程中，自动记录，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。

（4）更安全，提高质量。在生产、借阅和归还过程中，传递时电子信息，不是实体物资，增强了病案的安全性，杜绝了丢失。同时，规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。

2.2电子病案相比传统纸质病案有着不可比拟的优势，但在实际工作中，像我院一样的国内大部分医院，目前存在如下问题:

（1）电子病案的法律认定不明确

病案是法律性文书，涉及到法律方面的问题。纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的，其存储信息有虚拟性、活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性,但目前并未被国家的相关法律所认可。

（2）电子病案的真实性难以确认

在医疗纠纷过程中，医方所提出的证据就是病历，患方经常是因为病历的真实性产生疑义，电子病案有易复制、修改、删除等特点，它的原始记录性难以确认。修改病历，已经成为激化医患纠纷的重要因素。

2.3目前，我院采用了将HIS系统中的出院小结、住院鋕、手术记录单、首页等文件打印出来后，与各种检查报告单、化验单、临时医嘱、长期医嘱、护理记录等装订成病案后按照纸质病案进行管理。在避免上述问题的同时造成了很大的浪费，也体现不出电子病案的优势。

3实现电子病案的建议

3.1以法律方式来确认电子病案的合法性

解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》的颁布标志着我国电子病历发展从法律地位上迈出了历史的一步。它的实施，从法律上扫除了电子签名应用于电子病案的障碍。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病案的合法性。

3.2以技术来提供真实性

高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，防止随意更改病历，通过严格的双重密码权限控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改。病案室管理人员，有专有的身份标识和识别手段，并设置有相当的权限，病案管理员对本人身份标识的使用负责。具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制工作，门诊电子病历中，接诊医生录入并确认视为归档。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。这样就有效地扼制一旦发生医疗纠纷，医务人员就擅自涂改病历，能够保留最原始的数据真实性和不可抵赖性，从源头上保证了电子病案的“原件”安全。

3.3培养和造就适应新形势的高科技队伍

病案电子化管理是一项极其复杂的技术工程,根据档案管理现代化建设的需要，应该培养和造就一批懂档案信息管理的高科技复合型人才。要使病案计算机管理系统发挥最大功效，当务之急是加强病案管理人员继续教育，增强法律意识和职业道德，以适应病案计算机管理的技术要求。