高血压的社区干预与管理

李卫平丁艺

1临海市大田街道社区卫生服务中心（浙江临海317000）2临海市中医院

【摘要】目的提高社区居民对高血压的认识和治疗的依从性，提高高血压的控制率，减少并发症；评价社区健康管理对高血压的防治效果。方法将本社区内300例高血压患者分成干预组、对照组，对干预组进行社区综合干预，对照组只进行一般健康教育，一年后将两组的疗效进行比较。结果通过社区综合管理，干预组患者的生活方式有明显改变，血压明显下降，与对照组比较有明显差异。

结论社区干预与管理可以有效控制高血压患者的血压，改善其不良习惯；对高血压患者进行以社区为基础的综合干预模式具有有效性和可行性。

【关键词】高血压社区干预效果评价

［中图分类号］R544.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－71－03

高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，它不仅是脑卒中和急性冠心病发病的最重要因素，而且还会引起肾功能衰竭、左心室肥大、心率失常、动脉硬化、甚至猝死。社区卫生服务以健康档案为中心，为社区居民提供预防、保健、健康教育、计生指导、康复、医疗服务的六位一体的服务功能。通过为社区高血压患者建立健康档案，加强健康教育，进行综合干预和定期随访，对控制和稳定高血压患者病情，提高其生活质量非常关键。本中心自2012年2月至2013年2月通过积极探索社区高血压病的综合管理，取得了一定效果，现报告如下：

1资料与方法

1.1研究对象：选择本社区确诊的高血压患者300例，首先根据一般情况、生活方式及服药情况将其中肥胖的90例，嗜盐的82例，嗜酒的70例，正规服药的32例平均分入对照组、干预组，其余患者以随机抽取的方式分入以上两组，每组均150例：干预组男性78例，女性72例，年龄49-83岁，平均61.5岁，收缩压平均值(162.63±10.21)mmHg，舒张压平均值(95.37±9.78)mmHg；对照组男性79例，女性71例，年龄45-87岁，平均59.3岁，收缩压平均值(160.22±11.56)mmHg，舒张压平均值(97.4±9.07)mmHg。两组患者性别、年龄、血压水平经统计学处理，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准：参照《中国高血压防治指南》（2010年修订版）：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压≤90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

1.3研究方法：对照组不进行综合干预，只进行一般健康教育；干预组则以人一机结合管理模式，建立电子健康档案，进行健康教育、生活干预、用药指导、定期随访等综合措施。两组患者每周到卫生服务站或附近诊疗点测量血压，并及时做好记录。

1.3.1采集信息，建立完整可靠的档案信息：上门进行问卷式调查，建立个人健康档案，包括个人生活习惯、既往病史、家族史、服药情况、对高血压的认知程度，以及社区干预过程中患者各方面相关情况的动态记录。

1.3.2开展健康教育：通过与研究对象一对一健康指导（上门服务、电话随访）、提供健康咨询、发放高血压病防病手册及健康教育处方、定期健康讲座等方式，宣传高血压防治知识，语言力求通俗易懂，文字简练，以使患者易于理解和接受。通过以上各种健康教育的形式，让患者了解高血压病因、临床表现、并发症的危害、规则服药、血压监测等高血压相关知识，认识到改变不良生活行为对控制高血压的重要作用等。

1.3.3开展非药物治疗：通过健康档案相关资料，了解研究对象的基本情况，如：身高、体重、饮食习惯、不良嗜好，开展健康指导，以改变不良生活行为：

1.3.3.1合理饮食：高血压的发生在一定程度上与饮食习惯或膳食组成有密切关系，应以清淡、低脂、低糖、低胆固醇和低热量的食物为宜，强调低盐饮食，建议高血压患者每日食盐量在6g以下，每人每日吃新鲜蔬菜、水果和牛奶，适当补充钙、钾等，戒烟限酒，尽量少吃刺激性的食物。肥胖患者要控制体重。

1.3.3.2适当运动：运动不仅可以降低收缩压和舒张压，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平，而且有助于减轻体重、增强体力。指导患者每天进行适度有氧运动，循序渐进，持之以恒。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。

1.3.3.3心理指导：长期的精神紧张、压力、焦虑和恐惧也是引起高血压的原因之一。指导患者掌握自我调节情绪的方法，缓解心理压力，克服对高血压的担忧、恐惧、失望心理，保持胸怀开阔、精神乐观，注意劳逸结合，积极参加文体活动，养成良好的生活习惯，正确面对生活挫折，做到积极乐观地对待人生。

1.3.4指导合理用药：

1.3.4.1社区医师反复向患者讲解终身服药及遵医嘱按时服药的重要性，并详细说明常用降压药的种类、作用、剂量、用法及不良反应，告知服药期间的各项注意事项，如在用药过程中发生不良反应及时与医生联系，不能擅自停药、减量和随意更换药物。

1.3.4.2告诫患者不要乱用偏方，不能血压正常就停药、血压升高又服药，以免导致血压反复波动，造成心、脑、肾等重要脏器的损害。

1.3.4.3口服降压药自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效。

1.3.4.4推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，防止靶器官损害，并防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。

1.3.4.5单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，以助于提高降压效果而不增加不良反应。

1.3.5定期随访：根据高血压患者心血管危险分级标准，对研究对象进行分级管理：

1.3.5.1随访时间：低危高血压患者每季度随访一次，中危高血压患者每月随访一次，高危高血压患者每半月随访一次，极高危患者每周随访一次。

1.3.5.2随访方式分电话随访、上门随访及门诊随访。

1.3.5.3对血压控制不理想的患者及时指导，随访过程中若发现新问题及时加以干预，每次随访结果填入随访表中，并及时输入社区卫生服务电子档案管理软件。

1.4效果评估：

1.4.1阶段性评估：血压控制分三个等级［１］：

1.4.1.1不良:全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以上；

1.4.1.2一般:全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下；

1.4.1.3优良:全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下。血压控制率=血压控制优良人数和血压控制一般人数之和与各组总人数之比。

1.4.2对两组高血压患者不同行为方式的人数与各组总人数的比率、血压控制率等数据进行统计、对比、分析。

1.5统计学处理：采用SPSS13.0统计软件对数据进行整理和分析，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组高血压患者干预前后几种行为方式比较，见表1。

表1两组患者干预后几种行为方式比较（%）

组别肥胖嗜酒嗜盐正规服药

干预组29（19.33）18（12.0）19（12.66）52（34.67）

对照组43（28.67）32（21.33）37（24.67）22（14.67）

注：体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高(m)^2，肥胖：体重指数>30

2.2两组高血压患者血压控制率分别为82.67%、48.67%，两者相比差异显著，具统计学意义（P<0.01），见表2。

表2两组血压控制状况比较

组别优良一般不良血压控制率%

干预组46782682.67

对照组26477748.67

注：与对照组比较，p＜0.05，差异有统计学意义。

根据以上比较结果得出：

通过对高血压的综合干预，血压的控制率明显提高，高血压患者在膳食结构改变、控制食盐摄入量、限酒、正规服药方面的情况均有好转。

3讨论

高血压病是一种严重危害人体健康的疾病，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一，其发病率在我国持续上升，据中国疾控中心慢病防控中心统计资料显示我国高血压患者人数已突破3.3亿。当前高血压人群普遍存在知晓率低、治疗率低、控制率低的现状，导致与高血压病相关的心脑血管病发病率、死亡率居高不下，高血压本身及各种并发症已给社会、家庭和个人造成了沉重负担。由此可见，目前我国高血压的防治形势严峻。国内外经验表面，控制高血压最有效的方法是社区干预。这种以社区居民为主的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，利用社区卫生服务平台，社区医师对高血压患者进行健康教育，根据临床评价和管理级别，为每例高血压患者制定个体化干预方案，实行规范化管理，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式，调适其心理状态，从而充分调动患者的积极性，使其主动参与自身疾病的管理，有效地控制高血压的发生发展，提高患者的生活质量，达到促进和维护健康的目的。

总之，高血压防治是一项长期而艰巨的任务，对高血压人群开展以社区健康教育为基础，以控制不良生活行为为手段的社区综合管理模式，能有效地促使高血压患者提高对疾病的认知,自觉维护治疗并采纳有益于康复的行为和生活方式，值得推广应用。

参考文献

［1］袁凯萍高血压病社区干预的效果评价【J】.中外健康文摘，2012，（23）.