瘘管挂线术治疗肛瘘的临床分析

于文德

于文德(广东省中山市黄圃镇人民医院广东中山528429)

【中图分类号】R657.1+6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)05-0038-02

【关键词】肛瘘治疗瘘管挂线术临床分析

肛瘘又称肛管直肠瘘，是肛肠外科临床上常见的一种疾病，是指肛管直肠与会阴部皮肤相同的经久不愈的肉芽性管道，多发生于肛管直肠周围脓肿自行破溃或手术切开引流术后。肛瘘多发于青壮年男性，60岁以上的老年人少见，男女发病之比约为5：1。长期以来，复发率的高低与后遗症的多少一直市肛瘘治疗中的两大难题。寻找和正确处理内口，是肛瘘手术的成败和防止复发的关键。2002年8月～2008年11月，我科采用切开挂线术治疗高位肛瘘18例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组18例高位肛瘘，男性14例，女性4例；年龄20～46岁；病程5个月～12年，平均3.4年；肛瘘患者多由肛管直肠周围感染或脓肿病史，急性感染的症状消退后，自外口反复流出少量脓性分泌物或粪水，污染内裤，分泌物时多时少，由于分泌物的刺激，可引起局部皮肤搔痒，严重者皮肤湿疹。

1.2治疗方法肛瘘一旦形成，只有通过手术治疗才能使其愈合，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉。以直肠指诊、探针、美蓝等方法先查清内口、主管道及支管道的走向、数目和位置。术者右手持银质球头探针自外口沿瘘道走向缓慢向肛内探入，左手食指深入肛管直肠内作引导，准确找到内口后，沿探针将齿线以下瘘道逐一切开。对两侧呈弧形瘘道，在其中央部分留约1cm皮桥；对外口离肛缘较远的瘘道，造肛缘2cm处留一皮桥约2cm。

然后将探针的外口系一橡皮筋，再把探针由内口完全拉出，使橡皮筋贯穿整个残留的瘘管，拉紧橡皮筋的两端，用7号丝线固定橡皮筋。若有两条瘘管以上者，可先结扎一条，其余留有浮线（只挂线稍扎但不扎紧）以后分期紧线。齿线以下的创面用刮匙充分刮清瘘管内已着色的纤维化组织，同时一并切开其余分支窦道的瘢痕组织，修剪创面呈V形。术毕填塞凡士林纱条，外敷无菌纱布，胶布固定。术后每日便后常规冲洗换药。应用抗菌素5～7d。术后一周以内用雷佛奴尔纱条换药，党瘘管腐败组织脱落后，改用自制玉红纱条换药，直至愈合。挂线一般10～15d脱落，挂线脱落后，积极充填创口，炎性肉芽或过高肉芽要及时修剪，使创口生长正常，顺利愈合。

2结果

2.1疗效标准痊愈：肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，半年随访无复发；未愈：肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物流出或3个月内复发。

2.2疗效本组痊愈16例，未愈2例。治愈时间17～48d，平均25.2d。无1例发生肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。

3讨论

瘘管挂线术适用于高位、复杂性肛瘘，如果进行瘘管切除或切开术，较多的肛管括约肌被快速切割，发生会回缩或由于手术后局部感染导致切断的括约肌范例，发生大便驶近的危险比较高，

对于这部分患者最为安全的手术方法是切除括约肌以下部分的瘘管，对穿经括约肌部分的瘘管进行瘘管挂线，使括约肌被慢性切割。该手术尤其适用于有明显瘘管和内外口的肛瘘。

内口、瘘管行走与外口位置的关系有一定规律，内口位于与外口相对应的齿状线处若外口位于该横线的后方，瘘管常自外口弯曲走行至位于肛管后正中的内口。内口是肛瘘发生的原发病灶，绝大多数内口在肛窦内及其附近，内口80%约在肛管后部中线的两侧，也可在直肠下部和肛管的任何部位，但常在内外括约肌接线的平面上。寻找内口的方法有Goodsall定律，肛镜下可见齿线处红肿，指诊可触及齿线处有一硬结或凹陷，美蓝自外口注射，探针检查，碘油造影等。左手食指在肛管内，右手持探针缓缓探进外口，在双手触觉下寻找最薄弱区，探针头感觉最明显处即为内口。在使用探针寻找内口时应轻轻探查，切忌过于用力，以免造成假道。处理高位肛瘘时，探针宜从原发内口上方约0.5cm穿出，再挂线，以充分敞开内口，保证挂线成功。

充分掌握挂线原则与紧线时间。挂线疗法实际上是一种肛瘘的慢性切开术，它是利用药线、丝线或橡皮线使结扎处的组织由于血晕障碍而逐渐发生压迫性坏死，使整个瘘管变成开放性的创面，它具有保持肛门直肠环的功能，促进创口引流、止血以及作为标志物作用。挂线疗法可以在单处直肠环以上病灶上挂线，也可以同时在直肠环以上的多个病灶上作双挂或三挂线，这时挂紧线与挂松线相结合，让一条挂线先脱落，5d后使另一条挂线再脱

落。行挂线疗法时，挂线方向要与直肠环垂直，呈放射状。挂线脱落期以10～15d为宜。挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，不利于创面愈合，且易产生肛门失禁。挂线太松，则切割作用弱，影响疗效。

术后处理术后次日开始每天换药，2天后开始用温盐水坐浴，每天2次，术后通过换药使创面愈合。

术后换药是不可忽视的重要环节，若术后换药不当，同样可引起治疗的失败，故应注意：（1）严格无菌操作，术后每次排便后需用生理盐水或甲硝唑注射液冲洗切口或创腔，不仅可以达到清洁创面之目的，还可以减轻患者的痛苦。（2）换药时只要把创面上分泌物及粪便吸去即可，切勿用力擦，否则会擦去肉芽组织表面的纤维性保护膜，造成出血。早期选用水剂纱条换药，中后期改用油纱换药。（3）密切观察创面的愈合情况，遇到问题及时处理，保持创面引流通畅，放置引流物时，要把引流物平整的嵌入创面基底部及创腔最深处，不要过多、过紧，以保证肉芽组织从基底部开始生长，以防厌氧菌感染或假性愈合。（4）直肠指诊可发现创口内有无死腔及浓性分泌物残留，防止假性愈合。此外，还可以发现有无肛门狭窄，如有则应定期扩肛治疗。

肛瘘挂线术是治疗高位复杂性肛瘘最安全、最常见的手术方法，即使伴有肛周脓肿的肛瘘也可以应用。如果应用的方法正确，具有很好的疗效，复发率较低。缺点是治疗持续时间较长，需要长期换药。