腰椎手术失败的原因与治疗

郭瑞杨志波郭振华

（包头市第三医院骨科内蒙古包头014040）

【摘要】腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等腰椎病变均是临床常见的腰椎疾病，严重者保守治疗无效，需要手术治疗。随着影像学技术的发展，腰椎病变的定性、定位诊断日趋精确。同时伴随着多种手术方式的问世与成熟，腰椎疾病的外科治疗亦得到长足的发展。然而临床上仍常见患者手术后症状和体征未完全缓解或暂时缓解后又出现症状，甚至加重的现象。国内外学者称之为腰椎手术失败综合症。其定义是指腰椎术后仍持续存在或并发腰背痛伴有或不伴有坐骨神经痛的一类症候群。即腰椎手术未达到术者或患者术前的期望值。由于导致腰椎手术失败综合症的原因很多，且评判治疗效果的临床试验可信度偏低，所以目前对于腰椎手术失败综合症的治疗仍有争议。

【关键词】腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症；腰椎滑脱；手术后并发症

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）24-0085-02

1.腰椎手术失败的病因

综合病因分为6类：1、患者选择不当2、漏诊及误诊3、手术指征欠严谨4、操作技术不成熟5、手术目的未达到，如减压不充分或未解除不稳定因素6、复发性因素，如继发的不稳定或退行性改变等。回顾我院近年来96例腰椎手术失败综合症的患者，其具体病因（比例）为：腰椎不稳定9例占10%，精神因素6例占6%，假关节形成7例占7%，神经源性痛占9%，椎间孔狭窄占12%,椎间盘源性痛占11%。所以把发病因素分为术前、术中、术后三大类：（1）术前因素：主要是患者及术式的选择以及心理社会因素，一方面患者有诸如：抑郁、焦虑、神经官能症、癔病者，其相应的痛阈会降低；另一方面，心理压力较大本身就会引发腰背痛。（2）术中因素：手术节数不确切和技术操作欠佳，如减压不彻底造成神经根受压引起术后神经根性痛。（3）术后因素：包括进行性疾病（椎间盘再突出、椎管狭窄、硬膜外瘢痕、腰椎不稳）各种手术并发症（感染、神经损伤、植入物刺激、内植入物松动移位及小关节综合症和假关节形成）以及肌源性因素等。上述分类病因对腰椎手术失败综合症的预防及治疗有更好的指导意义。

2.腰椎手术失败综合症的治疗

2.1非手术治疗：包括药物干预、康复训练、心理治疗等。随着一些新兴的非手术方法如脊髓刺激疗法和椎管内药物输送系统的不断成熟相关研究越来越多。

2.2手术治疗：对于腰椎手术失败综合症的再手术治疗，国内外医生仍普遍持谨慎态度，

因为手术本身风险较高，即便术后没有出现并发症，症状的改善程度也很难预测，同时还需要考虑相关的精神及法律问题。

2.2.1再手术的指征和禁忌症

符合以下之一的腰椎手术失败综合症的患者经保守治疗3个月无效，可以考虑再手术治疗。（1）、明确的神经根压迫导致严重的神经损伤或疼痛经查体及辅助检查有明确的致压物，包括因初次手术治疗漏诊引起的髓核突出、椎间盘突出复发、内置入物位置不当等。（2）、原发或继发性椎管狭窄多为术后瘢痕形成，原椎管狭窄未充分减压所致。（3）、术后腰椎不稳、经常性腰痛影响正常生活。

如果患者的症状是由以下因素所致，则不建议再手术治疗。（1）、椎旁肌肉损伤包括剥离及去神经化等。（2）、心理社会因素，对某些镇痛药物产生依赖。（3）、局部炎症及全身代谢因素等。因此随手术次数的增多，再手术的指征也需要更加严谨。

2.2.2再手术的入路

由于初次手术破坏了脊柱的解剖结构，局部有较多瘢痕组织，神经根与硬膜粘连，所以再手术时应从正常的骨组织边缘开始减压，尽量由正常部位进入椎管。从正常部位进入，可以准确辨认正常组织或异常组织的界限降低误伤脊髓和神经根的可能。

不同的手术入路均可获得较为理想的效果，以融合术为例（1）、如患者病因是再发的椎管狭窄或首次后路置入物位置欠佳等，则可以继续从后路手术。（2）、如仅一侧有症状且与影像学检查吻合，则可选择经椎间孔椎体融合术。（3）、对于后路手术效果不理想且存在明显后凸畸形的患者，在手术时可选择前入路。（4）、一些比较复杂的病例，如后路手术融合失败形成假关节，且矢状位失稳，则需要采用联合手术入路，先经后路去除前次内固定物及去除假关节，然后前路减压撑开植入人工椎体或融合器，最后再经后路行截骨内固定，以矫正矢状位不稳定，尽可能恢复腰椎曲度最终实现融合。

2.2.3再手术的术式

由于造成腰椎手术失败综合症原因不同，所以其治疗方案也当个体化。手术的术式包括腰椎椎管侧隐窝、神经根管扩大和神经根减压术、椎间盘再切除术、神经根粘连松解术、前后路减压椎骨融合内固定术，以及一些特别手术和融合术式等。对于前次手术的置入物，如无松动断裂等情况，可以不必取出，以免增加患者的创伤及经济负担；如有要调整二次置入的器材与解剖结构保持一致。

腰椎手术失败综合症的再次手术应避免过度治疗，随意扩大手术范围，如果选择单纯减压的手术方式，需经影像学检查证实椎骨已融合，并排除腰椎不稳定等情况。对于存在残留椎间盘突出或瘢痕形成压迫神经根的患者，可行开窗或微创手术进行治疗。如存在神经根压迫，则应行扩大减压术，尽可能保持关节突关节完整性。

2.2.4在手术是否选择融合内固定

再手术是否均应行内固定以及融合是一个值得探讨的问题。任何手术需要考虑术后稳定性，这种稳定性对于经历数次手术的患者尤为重要，一但出现医源性不稳，再手术失败率会大幅度上升。近年来，各种类型内固定器械的使用使融合成功率明显增加，然而再坚强的内固定也不能代替植骨融合。常见植骨方法包括横突间植骨、棘突椎板间“H”型植骨，椎体间植骨等，其中以椎体间植骨融合效果最理想。

2.2.5微创技术在再手术治疗中应用

随着微创技术的不断进步，内镜也逐渐投入应用。微创技术应用于再手术同样有效。其术中失血及神经症状的恢复与首次手术相仿，但围手术期并发症，尤其是硬脊膜损伤的发生率较高。

综上所述，腰椎手术失败综合症是一类病因复杂、表现多样的症候群，临床上处理十分棘手。许多病例可以采取保守治疗。如果患者有明确的手术指征，再手术治疗也能获得比较理想的效果，但必须恰当选择手术方案，谨慎进行手术操作。

【参考文献】

[1]姜维艮，王根林等腰椎滑脱术后失败病例后路再手术的疗效中国脊柱脊髓杂志2010.20（1）11-14.

[2]Skafc,BouclaousC,AlarajA,etal,Clinical.Outcomeofsurgicalereamenloffailedbacksurgerysyndrome,SurgNeurol,200564(6)483-489.