阴道封闭术后膀胱直肠间隙脓肿1例诊疗分析

张雅娟赵林桦张鹂祁素霞

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）26-0317-02

经阴道全子宫切除术以往较多用于子宫脱垂患者，利用女性生殖道这一天然的生理特点进行手术，而阴式子宫全切除加阴道封闭术是针对传统的子宫脱垂手术后再次盆底脱垂复发的一种术式。主要适合于年龄较大，配偶已故或无性生活要求患者的治疗，术中分离阴道前后壁及侧壁黏膜层，缝合膀胱及直肠筋膜关闭阴道腔，完全封闭阴道，以防术后盆底器官再次脱垂的发生。现结合我院近2年来采取阴式子宫全切除加阴道封闭术治疗收治Ⅲ度及Ⅲ度以上盆底器官脱垂16例，其中1例患者术后并发阴道直肠间隙脓肿，探讨阴道直肠间隙脓肿的诊断和治疗。

1临床资料

患者，吴某，64岁，因“外阴肿物脱出3个月”为主诉入院。专科检查示：阴道松弛，屏气时见阴道前后壁及宫颈脱出于阴道口外4cm。宫颈肥大，重度糜烂，呈花瓣样，宫体萎缩，无压痛。双附件区未触及包块，无压痛。彩超：子宫大小41mm×38mm×40mm，宫颈长22mm，宫壁回声均匀，双附件未见明显异常。入院诊断：1.子宫脱垂Ⅳ度（POP-Q分类法）2.阴道前后壁脱垂Ⅲ度3.宫颈炎。具备手术指征，体检相关辅助检查结果回报后无手术禁忌，在气管插管全身麻醉下行阴式子宫全切除+阴道全封闭术，术中双侧附件未见异常，子宫萎缩，表面光滑，宫颈肥大，长达4cm。术后给予预防感染及对症治疗。病理结果回报：（全子宫+阴道前、后壁）子宫腺肌病，内膜萎缩，宫颈慢性炎症伴糜烂，见阴道壁组织。患者术后第2天肛门排气，出现低热，体温波动于37.7℃-38.2℃，于术后第9天诉下腹部抽痛，进食后有呕吐，大便正常，腹部查体表情自然，无压痛，未扪及包块，阴道口缝合处未见红肿、渗液。术后第2天血常规：WBC10.9×109/L、NE%85.3%；术后第3天血常规：WBC8.1×109/L、NEUT%76.5%；术后第10天血常规：WBC10.9×109/L、NE%85.3%，腹部超声：盆腔内见低回声团块63mm×59mm×29mm，边界欠清，内回声欠均匀，考虑阴道残端感染可能，给予广谱抗生素治疗，同时口服中药活血化瘀，盆腔微波照射等处理。治疗5天后经阴部超声复查提示：尿道、膀胱后方相当于原解剖学阴道宫颈区域探及含液性包块80mmx62mmx50mm，包块内可见絮状高回声，范围约46mmx38mm，液性包块下缘距阴道外口19mm；血常规WBC10.1×109/L、NE%77.3%。抗感染治疗无效，包块增大，血象及体温未改善，在超声引导下行膀胱直肠间隙脓肿穿刺术，患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺洞巾，阴道口超声定位取穿刺点，再次消毒，2%利多卡因3ml局麻，用20ml针筒在超声引导下针头刺入阴道直肠间隙，抽出脓性液体约50ml，味臭，取5ml脓液送细菌培养。生理盐水注入冲洗脓腔，抽出液体渐清亮，超声显示膀胱直肠间隙闭合，术中出血极少。术后继续抗感染治疗，脓液培养结果：G-杆菌生长30%、G+球菌生长70%（粪肠球菌、大肠埃希菌），穿刺术后持续3天体温正常，患者出院门诊随访，未复发，体温正常，复查血常规血象正常。

2讨论

盆腔器官脱垂是由盆底缺陷或盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。随着人口老龄化，老年女性发生盆底障碍性疾病越来越多。该病在绝经后妇女发病率高达50%，尤其农村妇女多胎多产，加上生活条件差，超负荷的重体力劳动，使得盆腔脏器脱垂的发病率高于城市。盆腔器官脱垂治疗方法多种多样，长期使用子宫托保守治疗不方便，容易导致局部感染、阴道组织溃疡。传统的阴式子宫切除、阴道前后壁修补术后复发率相对较高，国内外资料显示复发率达33～45%。近年经阴道置入网片修补降低了脱垂的复发率，但其费用高使得农村患者难以接受，另网片暴露、侵蚀、感染、疼痛、排尿等问题带来了负面影响。

阴式子宫全切除加阴道封闭术是新近发展起来针对子宫脱垂合并阴道前后脱垂的一种术式，主要适合于年龄较大，配偶已故或无性生活要求患者的治疗，手术分离阴道前后壁及侧壁黏膜层，缝合膀胱及直肠筋膜关闭阴道腔。该例手术后并发症是膀胱直肠间隙感染，早期症状为术后反复发热，预防感染治疗后体温及血象多次复查仍异常，随脓肿增大可出现下腹痛，肠道刺激症状，排除其他感染，结合阴部超声检查可诊断。超声检查对膀胱直肠间隙脓肿的诊断和治疗具有一定的临床价值，具有简便、安全、准确等优点，且经阴部超声更准确。根据彩超结果、术中情况及细菌培养最终确诊。中医中药及盆腔微波照射治膀胱直肠间隙效果不理想，最终需手术清除脓液，合理抗感染治疗，而超声引导脓肿穿刺，此法创伤小、可反复操作、无需开刀、恢复快等优点。

为降低膀胱直肠间隙脓肿的发生，应做好以下几点：1）严重子宫、阴道壁脱垂尽早手术治疗；2）手术前充分阴道准备，涂抹“雌激素软膏”增加局部抵抗力，促进术后愈合；3）严格掌握手术指征，做好术前准备，严格无菌操作；4）术前、术后合理使用抗生素预防感染。