输尿管软镜治疗肾结石术后残石的临床研究

张华锋

［摘要］目的：探讨输尿管软镜治疗肾结石经皮肾镜取石术（PCNL）后残石的效果的疗效。方法：回顾性分析１2例患者的临床资料，男８例，女４例；平均年龄41.6岁。左侧7例，右侧5例。ＫＵＢ测量结石直径为0.5～2.4ｃｍ，平均1.3ｃｍ。经尿道进输尿管硬镜并沿输尿管内置入导丝（F4）直接置入输尿管软镜抵达肾盂，寻及结石行钬激光（200μｍ光纤、10Ｗ功率）碎石。观察其手术时间、结石清除率、并发症等疗效指标。结果：本组１２例均顺利完成输尿管软镜碎石，手术时间67～115min，平均91min；结石清除率为83％。１例残留结石患者另行二期PCNL后结石完全清除；１例术后行ＳＷＬ仍有少量结石残留，随访观察。均无严重出血及输尿管狭窄、穿孔等并发症。结论：输尿管软镜取石术治疗肾结石经皮肾镜取石术（PCNL）后残石安全、有效，值得临床推广。

［关键词］输尿管软镜；钬激光；肾残石

目前复杂性肾结石方法中，经皮肾取石术（PCNL）是治疗其中主要的方法，但ＰＣＮＬ常难以处理与通道成角较小的肾盏结石，术后肾残石仍然是困扰泌尿外科医生的一个难题。其残留肾结石往往难以通过ＥＳＷＬ或二期F4得到满意的治疗效果。我们于2013年４月～2014年3月采用输尿管软镜治疗PCNL术后肾残石患者１２例，取得良好效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组12例，男８例，女４例，平均年龄41.6岁。左侧7例，右侧5例。ＫＵＢ测量结石直径为0.5～2.4ｃｍ，平均1.3ｃｍ，单发肾结石4例，多发肾结石8例，5例曾用SWL治疗，12例患者中伴有轻度肾积水8例，不伴有肾积水4例。

1.2手术方法

患者硬膜外或全麻，截石位。经尿道进输尿管硬镜输尿管内置入导丝F4，沿导丝置入输尿管软镜。进镜至肾盂检查肾脏各盏寻及结石后，控制操作手柄使镜体末端保持伸直状态，纳入200μｍ光纤。并连接钬激光碎石机，设置功率10Ｗ，调整操作手柄并开始碎石。

手术完成后，常规输尿管内留置D-Ｊ管。术后３～５天复查ＫＵＢ，了解有无残石，必要

时联合ＳＷＬ治疗或再次行经皮肾镜取石术(PCNL)。

2结果

本组１２例均顺利完成输尿管软镜碎石，手术时间67～115min，平均91min；结石清除率为83％(10/12)。１例残留结石患者另行二期PCNL后结石完全清除；１例术后行ＳＷＬ仍有少量结石残留，随访观察。均无严重出血及输尿管狭窄、穿孔等并发症。

3讨论

PCNL作为治疗复杂性肾结石的首先方法已广泛应用于临床[１]。由于结石多发且分布复杂、肾盏分支多、肾盏颈狭小或肾盏憩室内结石、选择不适当的经皮肾通道入路及术中出血等因素，可引起PCNL术后结石残留[2-3]。Armitage等[4]报道1028例PCNL，术后结石清除率为67％。既往ＳＷＬ是治疗肾残石的重要方法，但残留的肾盏内结石常生成时间较长，常与肾盏黏膜粘连，甚至嵌顿于肾实质内，导致其难以达到理想的治疗效果。

软镜容易到达肾盂及各个肾盏内，在肾脏疾病的诊断和治疗中有重要价值。近年来，随着输尿管软镜设备的改进及钬激光光纤的临床应用，其输尿管软镜越来越多地应用于直径小于20mm肾结石的治疗。输尿管软镜取石术治疗肾结石术后残石的优势有：经皮肾镜术已清除负荷较大的结石，残石是输尿管软镜取石术较合适的适应证；逆行输尿管软镜下常容易发现经皮肾镜（PCNL）难以处理的与经皮肾镜通道邻近或通道平行肾盏内结石；对多分支细长内肾盏结石患者易引起结石残留，此并不明显增加逆行输尿管软镜碎石术难度；PCNL术后常规留置双Ｊ管，起到了被动扩张输尿管的作用，为输尿管软镜进镜创造了良好条件。

我们对输尿管软镜取石术治疗PCNL残留肾结石的经验是：尿路ＣＴ三维重建可直观清晰地显示肾盂、肾盏的空间结构、结石的数目和形态、结石在肾脏中的空间分布及各部位结石间的空间关系，对术中操作输尿管软镜的方向和角度起指导作用[5]；对留置肾造瘘管患者行输尿管软镜操作时应将肾造瘘管夹闭，使肾盂肾盏保持扩张状态，便于寻及处理残留结石；碎石时选用200μｍ细光纤，以便减轻限制镜体末端的有效弯曲度；软镜下钬激光碎石的功率应逐步调整，以求最佳碎石效果。若单次脉冲能量大于1.0焦耳，常易使结石移位，需重新寻找结石，从而减慢碎石速度[6]；对伴有严重肾积水的PCNL术后残留肾结石患者，行输尿管软镜取石术的手术难度大，应慎重选择本术式。

4参考文献

[1]辛军,倪建华,吴文峰,等.经皮肾超声和气压弹道碎石治疗上尿路复杂性结石［Ｊ］．中国内镜杂志,2009，15（12）:1247-1249．

[2]高宁,陈合群,齐琳,等.经皮肾镜取石术治疗无积水完全鹿角形肾结石［Ｊ］．中南大学学报（医学版）,2007，32（4）:718-722．

[3]刘建河,齐隽,陈建华,等.复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理［Ｊ］．临床泌尿外科杂志,2007,22（4）:248-250．

[4]ArmitageJN,IrvingSO,BurgessNA,etal.PercutaneousnephrolithotomyintheUnitedkingdom:resultsofprospectivedateregistry[J[.EurUrol,2012,61(6):1188-1193.

[5]徐桂彬,徐桂彬,李逊,等.上尿路ＣＴ三维重建在输尿管软镜处理经皮肾镜术后残石中的应用［Ｊ］．实用医学杂志,2013,29（7）:1136-1138．

[6]薛蔚，潘家骅，陈海戈，等．输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石３３８例报告［Ｊ］．中国微创外科杂志，2009,9(3):213-215．