小切口胆囊切除术在基层医院的应用

肖来

摘要：目的：探讨小切口胆囊切除术在基层医院开展的临床疗效。方法：选取2015年1月—2015年12月我院收治的66例小切口胆囊切除术患者。结果：66例胆囊疾病患者，术中出血量（55±4.6）ml，手术时间（45±10.2）分钟，术后肠道功能恢复时间（32±10.6）h，住院天数（3±1.2）天，术后并发症：切口脂肪液化2例。经对症处理痊愈出院。结论：小切口胆囊切除术对于良性胆囊病变具有安全、方便、快捷、损伤小、恢复快、花费少，患者满意度高的优势，值得在基层医院开展。

关键词：小切口胆囊切除术；乡镇医院；临床疗效

慢性胆囊疾病是基层医院的常见病、多发病[1]，手术是主要治疗手段。随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、恢复快等优点被越来越多的患者接受，但基层医院因人员、设备、技术等因素的限制，腹腔镜胆囊切除术难以开展。小切口胆囊切除术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优势，已被广大患者和医生接受。本文回顾了2015年1月—2015年12月收治的66例胆囊结石伴胆囊炎患者行小切口胆囊切除术，均取得了良好的疗效。报道如下：

一、资料与方法

1.1一般资料：

我院2015年1月—2015年12月收治的66例胆囊结石伴胆囊炎患者，其中男26例，女40例，年龄31—68岁。术前检查提示胆囊结石伴慢性胆囊炎48例，胆囊结石伴急性胆囊炎6例，胆囊息肉12例。均予以行小切口胆囊切除术。

1.2手术方法：患者仰卧位，右侧腰部垫高，麻醉采取吸入麻醉加基础麻醉，取右肋缘下斜切口长3—5cm，切开腹直肌前鞘后钝性分离腹直肌，切开腹膜，用2块纱垫将胃、十二指肠网膜及肝结肠韧带隔开，用两把小“S”钩牵开，显露胆囊，吸引器钝性分离CaIot三角，辨清胆囊管、胆总管及肝总管的关系，依次将胆囊管和胆囊动脉进行分离，在距离胆总管5mm处将胆囊管结扎并缝扎，切断胆囊动脉并进行结扎，由胆囊底部向上逐渐将胆囊浆膜进行游离，完整剥离胆囊。若患者CaIot三角区解剖关系模糊，可将胆囊进行逆行分离。必要时放置引流管，术毕检查有无胆瘘及出血，逐层关腹，可吸收线缝合切口。术后给予相应的抗生素，预防感染。

二、结果

68例患者经小切口胆囊切除术治疗，无死亡病例，脂肪液化2例。手术时间（45.5±12.5）min，术中出血量（55±4.6）ml，切口长度（4.5±0.8）cm，排气时间（1.8±1.3）d，住院时间（4.0±1.2）d：患者术后5h～25h可以下床活动，术后第1天食用流质。大部分患者手术后2周即可恢复工作。随访一个月，切口无感染。切口脂肪液化2例，予以高渗盐水外敷，勤换药后伤口愈合，无其他严重不良反应及并发症。

三、讨论

1、关于手术和麻醉：小切口胆囊切除术由于切口小，操作空间有限，暴露尤其重要。术前我们垫高右腰部，术中可充分展示胆囊窝。良好的麻醉，可以充分暴露，我们全部采用吸入麻醉加基础麻醉。进腹后盐水棉垫填塞，两把小“S”拉钩牵拉，胆囊三角均能很好的暴露。如胆囊较大，可行胆囊穿刺减压或者胆囊底开窗减压，缩小胆囊占据的空间。小切口胆囊切除术是使用吸引器结合电刀钝性分离Calot三角，辨清胆囊管、胆总管及肝总管的关系。由于小切口胆囊切除术采用电刀剥离胆囊床，改变了开腹胆囊切除术距肝1cm剥离胆囊浆膜的方法。直接在胆囊系膜与肝包膜的返折处进行剥离，胆囊床不予缝合，电刀止血。小切口胆囊切除术由于切口小，视野感觉相对较深，加之操作空间狭小，对深部打结要求较高。只要拉钩位置正确，暴露充分，手打结是完全可以的。本组小切口胆囊切除术患者均为手打结，无一例发生滑脱，也无一例因打结不妥发生术后胆汁性腹膜炎或内出血。

2、关于手术的并发症预防：要顺利完成小切口胆囊切除并预防并发症发生必须注意以下事项：手术者必须有熟练的传统胆囊切除手术技术以及较强的手术应变能力；术前通过B超、CT等检查来预测手术的难易度；术中要辨明三管的结构，对胆囊三角分离、结扎和切断的操作均在直视下完成，术中多采用吸引器结合电刀分离。如有胆囊结石或者张力较高，不可强行进行游离，可行胆囊穿刺减压或胆囊底开窗减压、取石等，使手术变容易，顺逆结合切除胆囊；手术前必须明确诊断以免遗漏胆道外的疾病；胆囊剥离时应尽量使用电刀，操作简单且出血较少；当手术中有意外发生，出血难以控制，局部解剖出现异常以及广泛粘连等，必须延长切口长度，避免发生难以挽回的严重后果；若术中解剖不清，必要时可行术中胆道造影，明确三管之间关系；术后切口认真换药。

3．小切口胆囊切除手术的优越性：①小切口胆囊切除手术患者手术切口较传统手术明显减小，从而减轻了手术治疗对于人体机体的创伤反应以及对肋间神经的影响，手术过程中不切断腹壁肌层或只需要横断小部分肌肉，因此术后疼痛程度较轻，有效地减轻患者的疼痛[2]；②小切口胆囊切除手术治疗对于患者的腹腔脏器的刺激较小，且术后患者的肛门排气时间较快，能够较早恢复日常饮食[3]；③由于小切口胆囊切除手术中，患者腹内脏器暴露少，因而刺激小，术后恢复较快[4]；④手术准确性高，手术的具体操作可以直观的看到，这就减少了对肝外胆管等组织器官的误损伤的可能性[5]；⑤小切口胆囊切除手术无需特殊的手术器械，便于开展，特别对医疗设备不是很先进的基层乡村医院有很强的实用价值。

总之，小切口胆囊切除术治疗胆囊结石伴胆囊炎具有良好的效果，该手术方式具有手术器械要求少，手术切口小，术后恢复快，术后并发症发生率低、手术操作简单、手术费用低廉等特点，因而适合在基层医院特别是医疗设备不是很先进的偏远乡村医院进行推广和应用。

参考文献：

[1]杨玉科．165例小切口胆囊切除术临床效果观察[Jj．中国实用医药，2012，7（1）：113．

[2]谢代全．小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石的临床效果分析[J]．中国卫生产业，2012，10（31）：139—140．

[3]姚熙鸣．小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石73例[J]．山东医药，2010，50（18）：36．

[4]彭国庆．小切口胆囊切除术治疗胆囊炎伴结石的临床分析．健康大视野[J]．2013，21（2）：110．

[5]胡威．小切口胆囊切除术的临床应用效果分析．中外医学研究[J]，2012，10（16）：55—56．