给予肝病患者对干细胞移植术认知盲区的护理指导

刘屹东杨淑华韩玉英

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）4-0348-02

【摘要】目的使肝病患者了解干细胞移植术的适应症，术前骨髓穿刺的目的，动员剂的不良反应，分离过程的注意事项，植入成品干细胞时的安全性及术后有无并发症等方面的相关知识。方法有针对性的对重点环节给予必要的指导。结果病人及家属能够提高对移植术的认知程度，减轻焦虑情绪，建立信心。结论患者能够正确配合移植术的流程，护理效果满意。

【关键字】干细胞移植认知盲区护理指导

我院临床治疗慢性肝病是采取自体外周血造血干细胞移植技术，它的优点是安全、治疗效果明显，从根本上达到修复肝衰竭患者肝组织、改善肝脏功能目的。该方法以开辟各种重型肝炎及肝功衰竭医疗新方法为主要内容，具有广阔应用前景，有非常显著的社会效益。但这项新技术对于肝病患者群体比较陌生，存在着认知盲区，例如：手术适应症，术前骨髓穿刺的目的，动员剂的不良反应，干细胞分离过程的注意事项，植入成品干细胞时的安全性及术后有无并发症等方面，需要护理人员有针对性的对重点环节给予必要的指导，使患者及其家属掌握与移植术相关的知识以便更好地配合治疗，建立有效的遵医行为。

1病员的选择

行造血干细胞移植术前明确患者的诊断，排除手术禁忌症，详细了解患者的身体状况，病人体内的所有感染病灶需在移植前消除，且确认患者符合移植术适应症且机体处于最佳移植时机。多数资料显示此项技术以慢性肝病、使用各种治疗方法均无明显疗效，并且渐进性加重的肝衰竭患者为首选，这是一种误区，临床应用过程中实际上肝脏功能越好应用干细胞移植术治疗效果越佳。

2术前骨髓穿刺的目的和要求

目的是观察骨髓内细胞形态及分类，排除血液系统疾病及恶性肿瘤，可作为某些遗传代谢性疾病和感染性疾病的辅助诊断，为治疗提供相应的资料。穿刺术前应做普鲁卡因皮试，出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，血友病及穿刺部位有感染及皮肤病时是禁忌证。应告知患者医生会掌握骨髓穿刺的适应证，而且不会留下后遗症，穿刺的首选部位是髂前上棘，也可取髂后上棘、胸骨、腰椎棘突。根据穿刺部位选择适当体位，如仰卧、坐位或侧卧位。胫骨穿刺术仅适用2岁以内的患儿。操作过程严格无菌技术以防感染，需抽取的骨髓是极少量的，一般约0.2g，而人体正常骨髓量平均约为2600g[1]，身体内每天要再生大量的血细胞。因此，骨穿对身体没有影响。在骨髓抽取的瞬间除稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸，骨髓抽出后拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止，一般静卧2～4小时，术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象，无任何变化可正常活动，穿刺点覆盖的敷料勿浸湿，以防感染，3天后再取下。

3应用动员剂的护理指导

正常的造血干细胞有很强的再生能力，在提取外周血造血干细胞前，首先皮下注射一种药物，即粒细胞刺激因子，这是一种造血干细胞生长因子，能增加从骨髓释放到外周血管内的造血干细胞数量，以便通过血细胞分离的程序进行采集。使用前须详细询问病史，必要时要预先进行皮试，第一次皮下注射须观察15分钟，如果有局部皮肤或全身性过敏反应需再观察45分钟。有极微小的可能会发生一些类似的过敏的反应，如心跳加速、晕眩、呼吸急促、皮肤瘙痒或皮疹；经抗过敏治疗后均能好转。如表现为血压轻度增高不必处理，停用动员剂后症状自然好转，很少有血压显著增高者，即使有也可以给予降压药物控制，[2]有资料显示动员剂注射不会增加患者癌症发生率或早期骨髓再生衰竭，其副作用均为一过性/可复性的。我们常用的是惠尔血，不良反应有类感冒症状如发热、头痛、轻度骨痛、腰痛、胸痛、关节痛，有时会有恶心、呕吐、盗汗及失眠。这些症状通常在停止注射后2-3天，即可获得改善。注射动员剂后，外周血白细胞浓度明显增高，从而导致血液粘滞度增高，血液流动缓慢，容易并发微小血管血栓形成，而以血流丰富的肝脾等部位栓塞并发症多见。因此，从静脉注射动员剂开始注意适当增加饮水，以降低血液粘稠度。如感觉到胸部肋骨左下方疼痛，有可能是脾脏肿胀或出血，这是注射动员剂之后可能的严重副作用。

4分离过程的注意事项

我院细胞分离室拥有标准病房、缓冲通道、医护工作站、探视走廊等形成一个合理的全封闭治疗单元。应用的是美国Haemontics血液公司生产产MCS+血细胞采集仪，是单针间歇式采集的血细胞分离机，是国内外先进仪器设备，可以开展干细胞移植的外周血干细胞采集、治疗性血浆置换、治疗性血细胞成分单采等临床治疗。采集前在宣教中应告知患者及其家属此项操作由经过严格培训的专业技术人员按照标准程序进行。在采集过程中需要使用可拮抗血液的高凝状态枸橼酸钠抗凝，可能会出现低钙反应：如手足麻木、痉挛、畏寒、寒颤、心慌、恶心等不适。一旦发生，采集人员将按常规从采集管路中补充葡萄糖酸钙以纠正上述不良反应。[3]血细胞分离机为电脑自动控制，对温度和湿度极敏感。外界条件异常变化时可能影响机器的正常运行而中断采血，我们所用的采血管路是配套的一次性专用管路。采血过程需要在血管通畅条件下完成，当血管条件不好时可导致细胞分离机反复报警。频繁报警会影响采集效果，发生采集物中红细胞过多、出现凝块等问题，加之其他相关的生物因素往往难以预测和完全防范。为了达到采集高质量，专业技术人员将全程监测采集过程，万一在采集时出现故障，会及时清除以保证采集顺利进行不会影响患者的健康。另外，由于个体的血液细胞数不同，采用同样的程序，循环同样的血量，采集的细胞数可有较大差异。另外，在采集过程中分离机具有血小板保护的功能，即使出现血小板减少，多数在1周内也可恢复正常水平，一般不会对机体止血功能造成影响，有些药物如阿司匹林或含阿司匹林成分的药物会影响血小板数量，建议在应用动员剂期间及采集外周血造血干细胞后两周天内，禁止服用阿司匹林或含阿司匹林成分药物。

5植入成品干细胞时的安全性

目前，干细胞的来源主要从人体的骨髓、外周血及脐带血等三种主要途径提取，我们采取的方法是从自体的外周血中提取成品干细胞，优点是无异体排斥的因素，无伦理道德的争议。将提取的符合标准的50-100ml左右成品干细胞，通过介入治疗学方法移植入患者的肝脏，其他血液成分仍输回自己体内，不存在体液丢失的情况，植入的成品干细胞通过多方向分化增殖的作用，修复受损的组织细胞的特性，从而使患者肝脏功能得以重建，是一种新的微创手术方法。移植过程要求非常严格，必须使用精密度优良的微量泵严格控制成品干细胞的移植速度，从而提高了安全性和准确性，这是手术成功的关键环节。[4]速度过快容易引起肝内小血管梗阻、血栓甚至局部缺血坏死等严重后果，速度过慢会导致干细胞破坏。

6术后应注意可能发生的主要并发症

设专人护理，病室空气清新，注意预防感染，加强营养，进软质饮食，常漱口，保持大便通畅。术后24小时必须卧床，取仰卧位，严格的术侧肢体制动24小时会造成患者腰酸背痛、肢体麻木，慢性肝衰竭的病人多数全身情况差，并有低蛋白血症，低位水肿，要注意骨骼隆突处易出现压疮。应定时给予按摩。健侧下肢可自由屈伸，夜间熟睡后正常情况会不由自主翻身5-8次，可用约束带固定穿刺侧下肢。要认真观察术区有无渗血或肿胀，沙袋是否滑脱，[5]若足背动脉搏动异常、肤色苍白，一旦发生应高度警惕是否有血栓倾向，嘱患者卧床休息，下肢抬高，局部保暖，热水袋热敷。要认真倾听患者主诉，警惕造影剂迟发反应的发生，有无明显的胃区隐痛、腰痛、腹胀，掌握疼痛的性质、程度及持续时间。对疼痛剧烈的患者，可给予有效的对症处置。术后24小时无异常患者可下床在室内循序渐进地增加活动量，72h内避免剧烈活动，下蹲动作。出院后遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能，不适随时返院检查。

应用此疗法不仅可使白蛋白升高、腹水消退，食欲增加等，且并发症少，可以重复实施该移植术，更重要的是能提高生活质量和生存率。通过有针对性的对肝病患者进行此项技术认知盲区的护理指导，提高了病人依从性，增强了其治疗的信心，在行自体造血干细胞移植术后，获得了长期生存或临床较好的疗效，取得满意的效果。

参考文献

[1]唐艺,熊国干,白鸽.骨髓增生异常综合征形态学诊断的初步探讨[J].实用医技杂志，2007，(01）：34-35.

[2]赵文静,陈亚洁,赵振国等.肝病患者血清诱导人骨髓间充质干细胞表达甲胎蛋白和白蛋白的实验研究.中华肝脏病杂志,2006，(04）：300-301.

[3]陈涛,廖小平,文国强.应用干细胞治疗神经系统疾病的研究进展[J].海南医学，2010，(01)：18-22.

[4]张启周，林焕兴，刘丽国等.动脉闭塞性疾病血管内急诊介入治疗临床研究.黑龙江医学，2007，31（12）：895-897.

[5]颜荣华，肖恩华.下肢动脉闭塞性疾病的血管内介入治疗进展.介入放射学杂志，2005，14（2）：205-209.