糖尿病夏科氏病12例诊治临床分析

许添文张艺彬

(漳州市人民医院福建漳州363000)

【摘要】目的：为了探究糖尿病夏科氏病诊治。方法：选取我院2008年1月至2014年12月间确诊的糖尿病性夏科氏足共12例，男7例，女5例，年龄53～80岁，进行X光或CT扫描。结果：2例关节周围软组织改变，5例关节间隙变窄，1例关节面骨质破坏，2例骨质疏松与骨质破坏溶解，1例关节半脱位，1例无痛性骨折。结论：目前最有效的诊断方法是X摄片。因此本文就12例本院怀疑糖尿病足的患者进行X线诊断。从而更好的运用于临床，减轻患者痛苦。

【关键词】糖尿病足；诊断；治疗

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）29-0147-02

1956年Oakley首先提出糖尿病足一词；1972年Catterall将糖尿病足定义为“已因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足称为糖尿病足”。国际上一直通用40余年[1]。糖尿病足是糖尿病主要慢性并发症之一，是以糖尿病并发的血管、神经病变为基础，引起足部麻木、疼痛、皮肤溃疡甚至肢端坏疽等病变的总称，是糖尿病患者致残的主要原因之一。它严重地影响了患者的生活质量，并给社会、家庭造成巨大的经济负担。糖尿病引起的神经性骨关节病好发于足部，故称为糖尿病性夏科氏足（DiabeticCharcotfoot）。夏科神经骨关节病（Charcotneuropathicosteoarthropathy，CN），也被称作夏科足（Charcotfoot），是一种累及足和踝部骨、关节及软组织的早期表现为炎症的疾病。各种周围神经病变均可引起夏科足，但是糖尿病性神经病变是导致夏科足的最常见原因。而如何对糖尿病夏科氏病进行诊断和治疗也是目前临床亟需解决的问题之一，选取更好的治疗方法从而更好地服务于大众[2]。

1.般资料与方法

我院2008年1月至2014年12月间确诊的糖尿病性夏科氏足共12例，男7例，女5例，年龄53～70岁，平均（59.3±8.4）岁，糖尿病病史10～25年，平均（15.2±2.7）年。主要临床表现：本组12例均有患足麻木，感觉消失或减退，其中12例均伴有局部红肿、皮温升高，足部神经性溃疡3例，足部外伤5例，患足足背动脉搏动均基本正常。本组12例21个发病关节均行常规足部X线拍片检查，5例7个发病关节加做CT扫描。足部拍片使用西门子X线机，行踝关节正侧位和足部正斜位拍片；CT扫描机采用西门子emotion6机型，分别用骨窗和软组织窗观察，必要时三维重建。

2.诊断与结果

X线拍摄是目前临床上常用和最有效的诊断糖尿病足的方法。糖尿病足的X线表现如下：（1）2例关节周围软组织改变：X线平片与CT检查均可见周围软组织肿胀、其内有不规则形多发钙化斑，CT检查显示更清楚。一般糖尿病足患者x线表现会以某种表现为主，兼带其他几种[3]。

3.治疗

3.1一般措施

加强血糖监测，通常采用在此基础上进行胰岛素治疗并及时调整剂量，尽量使血糖正常和避免低血糖，许多老年足病患者常合并糖尿病肾病，胰岛素治疗更为必要。需要指出的是，尽管可能存在感染等因素，老年患者血糖控制标准不同于年轻患者，空腹血糖以5～7mmol/L，餐后糖8～10mmol/L为宜，糖化血红蛋白7%～7.5%即可[4]。特别需要防止病人出现低血糖。尤其是患严重心脑血管疾病、糖尿病肾病者。血糖控制的靶目标值范围与老年糖尿病患者的并发症及其合并其他疾病严重程度和预期寿命有关，并发症严重和(或)预期生命短的，文化程度低、经济条件差、没有条件血糖监测的患者，血糖控制的目标值范围宜宽松。合并肾病、营养不良、低蛋白血症的患者，需要注意加强支持疗法。

3.2夏科氏足如果无明显感染，经中西药口服或注射改善循环、休息、制动、矫形及合理清创等即可明显好转或治愈，如时间太长，加上长期血糖控制差、体质差等，常合并严重感染，则需外科治疗，包括大面积清创，清除感染坏死的骨组织、截趾/截肢、植皮和皮瓣移植等修复治疗[5]；本组3例转外科行截肢或截指。骨髓炎外科手术可以缩短足病治疗和抗生素应用时间，改善患者预后。外科矫正手术可以提高患者生活质量，预防反复溃疡的发生。但是由于夏科氏关节病的相对少见、治疗繁琐、专业技术要求高以及费用高昂等，这些使得相当多的糖尿病专科及外科专业人员不能及时和专业化地诊治糖尿病夏科氏关节病。为了提高手术效果，避免持久不愈，内科和外科医生应密切合作，采用多学科协作的手术前评估，纠正不利因素，选择合适时机实施手术或矫形。对于老年患者，截肢手术以保证愈合为前提，选择血液供应充分的区域截肢。在围手术期严密关注心血管和肾功能变化。

4.讨论

糖尿病夏科氏足是糖尿病患者的一种非感染性、进行性的单或多关节疾病，典型表现为无痛性关节肿胀及红斑，但足背动脉搏动尚好，患侧与健侧皮温相差3度以上，常有明显的感觉神经病变，因而常无明显疼痛，偶有疼痛，可有骨折、关节脱位或半脱位，关节稳定性下降及活动超常畸形等，常有从伤口内掏出骨碎片的，合并缺血性血管病变及骨髓炎和蜂窝织炎也屡见不鲜，有时患者无明显全身缺氧时其足部皮肤的经皮氧分压低下，但彩超等检查并未显示其下肢血管有明显狭窄，考虑为局部微循环障碍，故而伤口有时也难愈合，其临床特征为与周围神经病变相关的骨质破坏、关节脱位、病理性骨折以及足底结构的严重破坏。可分为4期，0期：关节红肿、发热及红斑，但无关节损害的表现6，发生期Ⅰ期：骨吸收、骨折、骨碎片形成、软骨碎裂、关节脱位，关节肿胀、红斑及发热持续存在，X线提示关节边缘存在碎骨、骨碎片及关节紊乱。骨融合期Ⅱ期：骨破坏后出现骨整合、骨硬化及骨融合，关节融合，重建期Ⅲ期：如骨性强直、成骨及骨硬化减少，进行性关节融合及新骨形成7。近年来，随着我国糖尿病发病人数的增多，由此引起的糖尿病性夏科氏足日益增多，已成为足踝部神经性骨关节病的主要原因。据报道，糖尿病性夏氏足已占所有糖尿病人的0.3%～0.5%。本组糖尿病性夏科氏足发生的平均年龄为59.3岁，糖尿病病史平均约为15.2年，无明显性别差异。夏科氏足的诊断似乎不易，由于患者多数病程较长而复杂，易被忽视，特别是基层医院，由于放射科及临床医师经验不足，早期常误诊为痛风、类风湿性关节炎、丹毒等，晚期则易误诊为骨髓炎、骨质疏松等，导致严重后果，详细了解病史，结合临床检查与X线平片或CT扫描，就可能准确地做出明确诊断，如果X线平片不能明确足部关节有无病变时，CT扫描能提供更早期、更有用的影像学信息，基层医院多以0期为主，如能在0期采取合理的诊疗，则可能预防骨和关节被严重破坏，减少严重感染的发生，明显提高患者的生活质量，延长寿命。

【参考文献】

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[3]王蕾，张雪哲，洪闻.糖尿病神经性骨关节病1例[J].中华放射学杂志，2006，40(7):781-782.

[4]王玉珍，李翔，许樟荣等.沙格雷酯与阿司匹林治疗糖尿病下肢血管病变的随机、对照临床研究[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25(6)：595-597.

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[7]王爱红，赵湜，李强等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J].中华内分泌代谢杂志，2005，21(6):496-499.