盆腔疼痛的临床诊疗

梁少华

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0117-02

【关键词】盆腔疼痛诊断

盆腔疼痛是较常见的妇科病之一，根据其发病时间分为三种类型，即急性、亚急性和慢性，临床上常将疼痛时间超过6个月者称为慢性。急性和亚急性盆腔疼痛常有明确的病因和器质性病理改变，临床诊断和治疗均较明确。而慢性盆腔痛（chronicpelvicpain，CPP）由于其病因较为复杂，常伴有精神因素，难以做出正确诊断，处理也较复杂，下面予以重点介绍。

临床表现

由于慢性盆腔疼痛的病因较复杂，其临床表现除均有下腹下坠、疼痛外，其他临床特征因病因不同而异。

1.子宫内膜异位症典型表现为周期性疼能，进行性加重，且持续时间也加长，晚期经前也可出现疼痛及性交痛，这种性交痛开始可能在月经前后出现，但渐渐在其他时间也可以出现。妇科检查可以发现子宫直肠陷凹及宫骶韧带有触痛结节。腹腔镜检查较易发现病灶，三合诊检查对发现病灶有帮助。

2.盆腔粘连疼痛一般至少要到手术后2～3个月才出现，粘连部位与疼痛有直接关系，如右侧肠粘连，则左侧卧位可诱发疼痛。这与肠激惹综合征易相混淆，且互相加理病情。体格检查时粘连的程度和类型难以肯定，有时检查者感觉有增厚的感觉，或盆腔器官的活动度欠佳。

3.慢性盆腔炎多表现为下腹部坠胀痛及腰骶部酸胀感，常伴乏力、白带多等。性交后、月经期、劳累后及机体抵抗力降低后症状加重。妇科检查：子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，B超检查发现宫旁血流信号丰富。

4.肛提肌痉挛及梨状肌痉挛肛提肌痉挛患者多主诉下坠感，尤其是每天的下午和晚上，疼痛常放射到后背和腰骶部，尽管症状在经前加剧，但周期性的特点不如子宫内膜异位症和盆腔瘀血综合征典型。这种症状在卧位时也缓解，排便时疼痛。体格检查时，可触及有肛提肌疼痛，疼痛在嘱病人收缩肛提肌时加重。

5.尿道综合征临床表现为一组下尿路激惹征及膀胱刺激症状，常见的症状有会阴部激惹征、性交痛及耻骨上痛，易误诊为尿路感染。行膀胱尿道镜检查，部分患者可诊断为慢性尿道炎，若无异常发现，而症状又较明显，可考虑为尿路痉挛。

6.肠易激综合征其盆腔痛的特点是进食后加重，肠蠕动后减轻，常有便意而又大便不尽的感觉，可伴有慢性便秘，这种症状常伴有精神因素，精神抑郁、紧张、焦虑时加重，妇科三合诊：乙状结肠部位常有压痛，但无其他肠道炎症的体征，腹部平片可除外其他急慢性肠道疾病。

7.尿道疾病典型的尿频、尿急、尿痛症状提示有急性或慢性尿道疾病的存在，症状反复发作，而尿培养有无病原体存在的证据，可能为非感染性疾病，如尿不尽感常提示为尿道和膀胱颈部病变，常伴有性交痛，部分患者为尿路功能失调。

8.肌肉骨骼异常是非妇科原因CPP的常见原因，但常不被重视。患者常有一些异常体态或不良的动作习惯。

9.自主神经功能紊乱该类患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁、敌对心理及其他心理症状。

诊断

慢性盆腔疼痛发生于不同的群体，病因常为多种因素并存，确切的诊断并不容易，临床上要根据病史、体格检查和辅助检查来综合判断。

超声和腹腔镜检查是CPP诊断的常规方法，因为依据病史和体格检查常难以确诊。但超声检查也不能确诊，常需腹腔镜检查才能证实真正原因。CPP患者行腹腔镜检查时发现1/3患者为子宫内膜异位症，1/3有粘连，而另1/3则无明显病理变化。因病因不同，诊断要点也不同，现分述如下：

1.子宫内膜异位症超声彩色多普勒检测卵巢内膜位囊肿已被广泛采用，腹腔镜则为诊断子宫内膜异位症的“金标准”，但是单次检查常不能全面评估病情；目前使用非侵入性的磁共振成像技术（MRI）诊断内膜异位囊肿比超声及CT更具特异性；脂肪饱和技术的应用可检出直径>4mm的小内膜囊肿，且可以重复操作以评估病情。

2.肛提肌痉挛体格检查时可触及肛提肌疼痛，且疼痛在嘱病人收缩肛提肌时加重，此检查是诊断的有效方法。

3.梨状肌痉挛CPP时盆底肌的病变占有一定的比例，但这种病变引起的疼痛在临床上较妇科原因引起的疼痛少，详细的病史询问能做出鉴别。

4.盆腔粘膜除手术史及体格检查外，局麻下诊断性腹腔镜手术对了解盆腔粘连的特性及其在CPP发生的作用上有很大帮助。

5.肠激惹综合征据病史及妇科三合诊检查外，腹部平片对排除其他急慢性疾病有帮助，腹部超声检查可以了解有无占位性病变，乙状结肠镜检查及钡灌肠可以协助诊断。另外，本病患者多数伴有一些精神方面的因素存在，如紧张和焦虑等，这对本病的诊断有一定的作用。

6.尿道病变除病史外，体格检查时注意会阴部外周神经末梢的功能及盆底肌的功能，必要时可行膀胱尿道镜检查，有助于发现盆腔痛的真正原因。

7.尿道综合征疑有此病的患者应常规行膀胱尿道镜检查，有一部分病可能被诊断为慢性尿路炎，若无特殊发现但症状又比较明显，则应考虑为尿路痉挛。

治疗

CPP是一个多病因的综合征，其治疗应是多学科医生联合协作才能取得较好的疗效。治疗方法包括针刺疗法、精神疗法、三环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平）和痛点注射等。传统的镇痛药和鸦片类药物，以及全子宫切除等治疗尚有争议。

子宫内膜异位症引起的疼痛，可以用药物和手术治疗，但两者治疗后仍有一定的复发率。手术包括腹腔镜下病灶激光切除，全子宫及双附件切除。近年，腹腔镜下子宫神经切除及骶前神经切除，可与清除病灶手术同时实行，对改善术后疼痛症状有较好效果。

药物治疗的目的是阻止或抑制周期性出血，GnRH-a附加甾体激素的反向添加治疗既可抑制卵巢周期，又可减少低雌激素的不良反应。反向添加治疗常用的方案有：结合雌激素0.625mg与醋酸炔诺酮（NET）；17-雌二醇贴皮，每周2次，口服醋酸甲孕酮（MPA）；口服17-雌二醇与NET。文献报道这些药物治疗不影响GnRH-a的疗效。

盆底肌痉挛也可引起盆腔痛及性交痛，称为张力性盆底肌痛，理疗可取得较好的疗效。

IBS的治疗临床上没有统一的治疗方法，目前还限于经验性对症处理，最新报道用小剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂百优解（10mg/d）治疗，用药8周，可明显缓解症状。