溶解血栓治疗后的治疗

尹宏伟

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0138-01

过去急性心肌梗死住院病人的急性期病死率在30％左右，自20世纪70年代广泛建立冠心病监护病室对病人进行监护治疗以来，病死率已降至15％左右。20世纪80年代中期以来采取在病程早期进行溶解血栓治疗后，急性期病死率已进一步降低到10%以下。然而溶解血栓疗法的冠状动脉再通率仍未尽如人意。以静脉治疗法为例，其再通率用链激酶为46%-60％，尿激酶为50％-60％，r-tPA为61％-83％，SCUPA为72%左右，APSAC为70%-87%。并发症中大出血总发生率为0.3%-15.6%，颅内出血总发生率为0.2％-1.0％。再闭塞率用链激酶为13.2%-15％，尿激酶为7％左右，r-tPA为8.5％-14％，SCUPA为5％左右，APSAC为10.7％-11.5％。纤维蛋白选择性强的溶栓剂，虽然再通率高，但其所消耗的纤维蛋白原少，再闭塞的机会也就大。应用溶栓剂后，加用抗凝剂肝素和抗血小板药阿司匹林(或双嘧达莫、噻氯吡啶)可预防再闭塞，但前者有增加出血并发症的危险。联合应用溶栓剂可能增加再通率，但确实有效的搭配尚无定论。

溶解血栓治疗后发生冠状动脉再闭塞的病人，原来多有较重的冠状动脉狭窄，其中狭窄程度使管腔横截面面积＜0.4mm2者尤易发生再闭塞。因此溶解血栓治疗后冠状动脉已再通，但仍残留较显著的冠状动脉狭窄者，宜择期施行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)或冠状动脉主动脉旁路移植术(CABG)。在急性期再闭塞或在晚期的较早阶段再闭塞，以施行PTCA治疗较好，因与CABG相比较，其操作时间较短，对病人的创伤性小，心肌梗死病人在急性期中也能耐受。近年有人提出在溶解血栓治疗后立即施行PTCA的建议，认为可使冠状动脉再通率提高到90%以上。更有人提出对急性心肌梗死病人直接施行PTCA而免去溶栓治疗这一步骤，认为冠状动脉再通率也达90％以上。

对急性心肌梗死的治疗目前形成两大趋势：①药物溶栓治疗，②经皮腔内冠状动脉成形术治疗。药物溶栓疗法简便易行，有利于争取时间，使阻塞的冠状动脉尽早再通，心肌尽早得到再灌注，尤其是应用可静脉注射给药的制剂，可以在病人住院之前就用药；其不足之处是只有80%左右的病人冠脉得到再通。PTCA治疗需要有一个手术组和相应的设备条件，不具备条件进行PTCA的医院固然无法施行这一疗法，有条件的医院需要一个手术组的人员经常待命也不容易。因此虽然PTCA的冠脉再通率高于药物溶栓，也难以对每个病人都及时地施行PTCA。目前的实际情况是：无条件进行PT-CA的医疗单位都施行药物溶栓治疗；有条件进行PTCA的医疗单位但人力受到限制者，往往对日间住院的病人施行PTCA治疗，而对夜间住院的病人则首选药物溶栓治疗；有条件进行PTCA的医疗单位且无人力限制者，则不论日夜住院的病人都首选施行PTCA治疗。对急性期未作PTCA治疗的病人，急性期过后也多数对冠状动脉进行进一步的检查，随后考虑PTCA，安放支架或外科CABG治疗。