椎体成形术与保守方法治疗椎体骨折的对照研究

陈建华，南梦洁，周延玲，李万年，陈佳明

摘要:目的：疼痛经皮椎体成形术与保守治疗对缓解骨质疏松椎体骨折患者疼痛影响。方法：选取30例患者使用保守治疗，并与30例使用经皮椎体成形术患者比较，观察治疗后患者疼痛VAS评分变化情况。结果：两组患者治疗后各个时间点VAS疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后患者VAS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05）。结论：与保守治疗方法相比，PVP治疗OVCF优势明显，应作为首选的治疗手段。

关键词:椎体成形术；保守方法；椎体骨折

疼痛是骨质疏松椎体压缩性骨折患者最重要的症状之一，疼痛缓解也是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的主要评价指标之一。研究主要使用皮椎体成形术（PVP）对骨质疏松正常脊柱压缩型骨折的患者进行治疗，并与以往的保守治疗比较在缓解患者疼痛方面的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院2013年1月—2015年12月收治的存在有脊柱压缩性骨折且合并有骨质疏松的患者60例，随机分为两组，各30例。观察组男16例，女14例，年龄61—84岁，平均76.8岁，体重41—83kg，平均63.5kg，病程1—7个月；对照组男15例，女15例，年龄60—85岁，平均76.5岁，体重42—85kg，平均65.1kg，病程1—8个月，两组患者在性别、年龄、体重以及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：所有患者入院后均行对症支持治疗，其中对照组主要使用保守治疗如绝对卧床、维持水电解释酸碱平衡、镇痛以及脱水等处理，观察组则在介入中心行PVP治疗，术中患者取俯卧位，选择骨折部位椎体表面用1%利多卡因行局部麻醉后，在X线透视引导下，经单侧椎弓根入路，通过10号穿刺针注入不可降解骨水泥，并观察骨水泥在椎体内的弥散情况，直至注入骨水泥时遇到较大阻力为止。使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者治疗后第1天、治疗后第7天、治疗后第30天和治疗后第90天疼痛评分进行评价。

1.2.1PVP操作技术

所有手术均在心电监护下进行。患者取俯卧位，常规消毒麻醉后在X线双向透视导向下将穿刺针经皮经椎弓根穿刺至病变椎体中前1／3处，于全程透视监视下将调制好的骨水泥注入到靶椎体并密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况及有无静脉显影、渗漏等。当骨水泥到达椎体后壁充满椎体时停止推注，然后边拔出穿剌针边将针内骨水泥推入针道内，压迫穿刺处4—5min，必要时再行对侧穿刺注射。出院前复查椎体内的骨水泥分布状况和有无渗漏等。

1.2.2保守治疗方法

患者需绝对卧硬板床休息，依骨折的不同部位垫合适的软枕，给予必要的消炎镇痛及局部贴敷本院自制的“伤一”膏药以活血止痛，补充VitD3、碳酸钙等抗骨质疏松或复方骨肽调节骨代谢，必要时以复方氯沙宗松弛肌肉等对症处理。日常以中药煎剂或成药对患者进行辨证施治，如接骨续断、活血化瘀、强筋壮骨、润肠通便或补益肝肾，辅以针灸行温通经脉、舒筋止痛兼以化痰等。对所有腰痛好转的患者尽早给予渐进的佩戴腰部护具的腰背肌功能锻炼。对回家继续行保守方法治疗的患者，医师则通过电话或门诊复诊等途径要求其遵医行为及完成临床随访。

1.2.3疗效评价

对所有患者治疗前及治疗后1周，1、3、6个月和1年时的状况行VAS和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，并对其1、3、6个月时的活动水平进行评定。ODI量表由疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行等10个问题组成（本研究使用的汉化版本去除了“性生活”选项），可大体反映患者的疼痛及生活质量状况，其中每个问题最高得分5分，得分越高表明功能障碍越严重。

本研究结合文献及我国的国情，制定了评价患者术后活动量的标准：3级，指患者无需帮助能够完成规律的身体锻炼、日常的家务劳动、照顾幼童或类似水平的活动；2级，指患者无需帮助或仅需少许帮助能生活自理或类似水平的活动；1级，指患者只能长期保持坐或躺的状态。

1.2.4临床随访

对出院后的患者或其家属定期行电话随访，嘱其日常的注意事项及延续其遵医行为，在预设的时间段访问患者的VAS及ODI评分、并发症、活动水平、后续治疗等情况，并嘱其病情变化随时咨询或复诊。

1.3统计学处理：应用SPSS13.0进行，计量资料以均数±标准差（sx±）表示，两组间均数比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗后不同时间患者VAS皮肤比较：两组患者治疗后第1天、治疗后第7天、治疗后第30天和治疗后第90天各个时间点VAS疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后第1天、治疗后第7天、治疗后第30天和治疗后第90天患者VAS疼痛评分均显著低于对照组（P＜0.05）。详见表1。

表1治疗后不同时间患者VAS疼痛评分比较

3讨论

伴随着人口的日益老龄化，老年性骨质疏松症的发病率也显著增高，这些患者尤其是绝经后妇女在轻微外伤甚至无外伤的情况下都易发生椎体压缩骨折，导致腰背部剧烈疼痛及活动障碍。本病传统的治疗方法包括绝对卧床休息加上支具、理疗、镇痛药物等，但往往因治疗时间长、护理难、患者制动等原因，给患者及家属带来诸多不便。长期卧床又会因废用而加重老年患者的骨质疏松或导致呼吸、消化、循环等系统的病变，甚至因长时间的情绪低落而导致抑郁症的发生。

虽然大多数患者通过保守治疗后症状可缓解，但伴随着病变椎体的进一步压缩和变形，仍有相当数量的患者疼痛会持续存在或反复发作，最后多因椎体严重塌陷而失去成形术的机会。诸多文献证实PVP可迅速缓解患者的疼痛并防止椎体进一步压缩，允许患者尽快进行腰围保护下的腰背肌功能锻炼及适量负重行走，大大减少因长期卧床而导致的并发症和病死率；而运动又可以改善骨的内环境，刺激骨的形成，加强骨的强度，形成良性循环。躯体疼痛症状的迅速缓解及活动功能的提高还可使患者能够早日独立完成日常活动，逐步解除因躯体健康所致的社会角色限制，增强其战胜病痛的信心，从而迅速恢复或提高其生活质量。

皮椎体成形术（PVP）主要通过骨水泥填充使得骨质疏松椎体内微骨折得以固定，增加了椎体的稳定性，从而减少了对椎体内痛觉神经末梢的刺激，而且在骨水泥聚合反应过程中释放的热量所致高温，使椎体痛觉神经末梢坏死，有利于缓解疼痛。PVP最明显的优势即缓解疼痛的立刻性及术后下地活动的早期性，一般PVP术后即会疼痛明显缓解，术后第1天即可下地活动，避免了疼痛及长期卧床及由此引出的并发症所带来的痛苦，缺点就是这一技术目前缺乏强有力的理论论证，其远期疗效不甚明确。

本研究通过将PVP术与保守治疗比较，发现虽然两组患者治疗后各个时间点VAS疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组治疗后第1天、治疗后第7天、治疗后第30天和治疗后第90天患者VAS疼痛评分均显著低于对照组。PVP虽具有良好的临床效果，但是其也不是万能的，其相对禁忌证为椎体高度受压超过75%者；骨折累及椎体后壁、骨折片压迫椎管内结构者；凝血机制障碍者；临终期患者；严重心肺疾患者。总结我院经验，我们认为，在行PVP术时，为了避免骨水泥渗入椎管，首先在穿刺过程中要反复C型臂或X线透视，在正侧位上确保穿刺路径正确，防止椎弓根穿破，其次，穿刺针应位于椎体的前中部，不至因为压力过大造成椎体后壁的骨折，最后在注入骨水泥的整个过程应在很好的透视监控下进行，一旦发现骨水泥靠近椎体后壁应立即停止骨水泥注入，不应强求注入骨水泥的量。对于手术入路选择上，颈椎手术常采用前外侧入路，胸腰椎可采用经椎弓根入路或后外侧入路，因为经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险，较为安全，同时准确的穿刺是手术成功的前提。所以通过本组研究，我们发现PVP术治疗老年骨质疏松脊柱压缩性骨折患者能较快的缓解患者疼痛，改善患者生活质量，值得临床重视。

综上所述，结合文献及本研究初步的数据分析，PVP治疗OVCF的疗效确切且优势明显，应将其作为治疗本病的首选疗法。

参考文献

［1］史丽娜。椎体压缩性骨折MRI信号特点与PVP术后疗效相关性分析［J］。介入放射学杂志，2011，20：32-36.

［2］王涛。经皮椎体成形术治疗慢性症状性椎体压缩骨折的临床应用［J］。介入放射学杂志，2009，18：740-743.