强化病案管理措施探究

曹丽萍

摘要文章认为新时期医院要提高医护人员对病案环节的质量控制认识，强调指出，强化病案管理能够有效提升医疗诊断水平。在此基础上，探索病案管理的具体措施。

关键词病案管理探究

随着我国医疗卫生事业改革进程的进一步加速，维护医患双方合法权益成为各级各类医院重要的管理内容，这就要求医务人员强病历书写，提高病历质量，实现并反映以病人为中心的服务理念，促进医院管理水平、医疗水平的提高。笔者根据近年来的实践，认为要想做好病案管理，必须做好以下方面：

一、提升病案管理意义认识

需要明确的是，在病案的管理中，中间环节控制难度最大，而单单依靠为数不多的质控员检查控制是不可行的。笔者以为，解决问题的关键在于科主任、护士长，以及直接参与病房及病人管理的医护人员。众所周知，他们是病历的书写者，他们的临床知识、书写态度以及对病案的书写重视，对病案环节、质量起着决定性的因素。随着病案资料的公开，提高医护人员的法律意识，提高医务人员的防范意识至关重要，病历资料已成为发生医疗纠纷时具有法律效力的重要的举证材料，写好病历、规范病历书写，从而提高内涵质量，是对病人负责，也是对医护人员自身负责在医疗纠纷发生时，好的病案记载清楚，规范的治疗记录可以避免医务工作者处于被动；同时也要看到，医护人员更是利用病案资料的主要受益人，课题、技术的提升都要通过病案资料的分析研究。因此，真实及时的书写病历，才能使病案真正体现出它的科研价值和社会价值。

二、规范病历书写

1、建立健全书写条例规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发生、发展演变、检查治疗过程，特别是治疗分析、治疗意见的更改、重大事件处理经过，详细记录术后病人注意事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合拆线情况，对尚存在的症状、体征等也要完善记录；重点突出阳性体征和诊断有关的阴性资料，病人住院治疗过程的点点滴滴变化如实记录。杜绝在鉴别诊断中出现“诊断明确，无需鉴别”，上级医生查房书写“同意诊断、治疗”等书写不符合条例的内容，避免写符合“手术指征”等无实质内容。

2、完成时限制度化患者入院24小时内由住院医师完成入院记录；入院8小时内完成首次病程记录；手术记录必须在术后24小时内完成；危重病人抢救记录在抢救结束后6小时内应据实补记；患者的各种病情变化及时记录。上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成；病危患者每天记录，病重患者至少3天内记录，病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；术前一天应有麻醉医师、术者查房记录；术后病人术后三天内要有上级医师查房记录；病人出院前要有上级医师同意出院记录；各种检查报告单应及时粘贴等。

三、强化审签制度

病案管理的科学化重点体现在完善三级医师查房制度，实行上级医师带病历查房制度。明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量，体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录的主要完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时应负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住院医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案，同时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容的正确性负主要责任；主任医师主要解决疑难复杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人的抢救，指导提高下级医师病历书写的内在专业水平。实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查房，边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方案，对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字，不允许代签字行为。

四、行使告之义务

告之义务是指在临床诊治过程中，患者在病情危重、特殊体质，治疗费用过大，需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗等情况下而实施的，医院要让患者家属详细填写相关的知情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务人员实用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方的合法权益。病案环节质量控制的重点在于通过切实有效的落实各种措施制度，使医护人员认识到病案质量同医疗质量之间的密切关系，强化医护人员病历书写意识，提高医务人员的责任心，培养自己的逻辑思维能力和严谨的医疗作风，认真对待病历书写，使病历书写在形成过程中得以完善，提高病案质量，保证病案的完整性、记录的及时性。

五、强化环节质量控制

笔者以为，要想做好各级各类医院的病案管理，离不开行政主管部门的监管检查。省级病案管理委员会每年要有计划地组织病案管理相关人员对全省各医院的医疗文书书写和病案质量管理情况进行随机抽查并通报，检查病历书写的及时完整性，核心制度、抗生素分线分级的合理使用，以及住院病人辅助检查的合理及时性等制度的落实情况。通过检查，加强医院领导对病历质量环节控制重要性的认识，完善医院管理，提高医疗质量，保证病历书写的真实性，促进病案管理人员之间的相互学习与交流，强化病案环节质量控制；各级各类医院要加大病案环节质量控制的检查管理力度，强化科室质控小组的作用，科室医疗质量控制小组按照《病历书写基本规范》检查考核本科室病历书写的完成情况并及时将问题反馈；院医疗质量控制小组对各科室运行病历书写的及时性、内涵质量、临床医师的医疗过程在病历中是否得到原始体现等内容进行常规性检查，按照《住院病历质量评价表》进行评分，检查结果在周会上予以全院通报并计入科室考评；重视病历终末质量控制，病历终末质量控制由病案室监控，病案室设有专门质控人员，对归档病历的完整性、规范性以及归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷及时通知科室整改并登记，检查结果计入科室考评；建立缺陷反馈制度，坚持赏罚兑现，不管哪一级质量控制组质量检查结果都要以书面形式及时反馈到科室，反馈到个人，对存在的问题及时纠正整改，坚持赏罚兑现，与科室奖金考评个人的经济利益挂钩，提高病历书写质量。

新时期医院要提高医护人员对病案环节的质量控制认识，探索病案管理的具体措施，提高病案质量，提高医疗质量，更好的为社会服务。