严重肝脏创伤的损伤控制性手术

娄熙彬王东阳林琳

【摘要】目的探讨损伤控制性手术在治疗严重肝脏创伤创伤中的临床应用。方法回顾性分析2003年5月～2011年5月收治的20例严重肝脏创伤（Ⅲ～Ⅴ级）患者的临床资料及治疗情况。结果20例患者中痊愈17例（85%），死亡3例（15%），术后3例发生各种并发症（15%）。结论遵循损伤控制性手术原则，尽量缩短术前准备时间，快速有效止血。

【关健词】肝脏创伤；损伤控制性手术

肝脏位于右膈下，是腹腔内最大的实质脏器。虽有肋骨、脊柱的保护，但由于其质地脆弱，位置固定，肝脏仍是腹部易受到损伤的器官，[1]在各种腹部创伤中约占15%。尤其是Ⅲ级以上的严重肝脏创伤，病情多复杂凶险，并发症发生率及死亡率均较高。随着对创伤病人伤情特点的认识增加，损伤控制性手术（DCS）近年来在临床上被普遍采用。笔者回顾性分析我院2003年5月～2011年5月，采用DCS原则治疗严重肝脏创伤20例的临床资料。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男13例，女7例；年龄16～76岁，平均32岁。致伤原因：①闭合性损伤15例，其中车祸9例，钝器伤3例，坠落伤3例。合并伤10例（61%），其中合并颅脑伤4例次，肺挫伤3例次，锁骨骨折2例次，脾破裂5例次，胰腺损伤2例次，空、回肠破裂3例次，四肢及骨盆骨折8例次。②开放性损伤5例，均为锐器伤。合并伤2例（40%），其中合并膈肌损伤及胃损伤各1例。20例患者均存在中度以上的休克。术前均行诊断性腹腔穿刺或B超、CT确诊肝脏损伤。

1.2损伤程度及部位

按美国创伤外科医师学会（AAST）制定的肝创伤分级标准[2]，凡符合Ⅲ级以上的均属严重肝损伤。本组Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例，无Ⅵ级病例。损伤部位：右肝破裂9例，左肝破裂7例，左、右肝破裂4例。

1.3肝脏损伤控制性手术的救治方法

1.3.1遵循创伤生命支持原则

对于合并有张力性气胸或严重血气胸、颅脑外伤致呼吸困难可能导致呼吸、心搏骤停者，应在第一时间采取包括心肺复苏、气管切开、封闭开放性气胸及胸腔闭式引流、以及液体复苏、保温等稳定机体内环境的紧急措施，紧急情况下上述措施可与剖腹探查同时进行。

1.3.2肝脏DCS

12例由于肝脏损伤严重，术前、术中生命体征不稳定，术中仅对明显出血处予以止血处理，有效地清创，而后行纱垫填塞，术区低位置双套管引流。8例（Ⅲ级7例）、（Ⅳ级1例）行确定性手术，其中1例行非解剖性肝切除术，7例行肝创面大网膜或止血纱布填塞+深部褥式缝扎。

1.3.3肝脏DCS的后续处理

主要是患者在ICU内进行综合性抢救措施，以使患者的生理储备功能得到较好的恢复，机体内环境处于相对稳定状态，从而为后期确定性手术作准备。在术后第36～72h，5例（Ⅲ级3例、Ⅳ级2例）在ICU内分时间段分别逐层取出纱垫，生命体征平稳，无活动性出血，仅留置肝周引流。7例患者（Ⅳ级4例、Ⅴ级3例）在确定性手术取出纱垫后肝创面仍有出血，其中4例术中予以大网膜或止血纱布填塞+褥式缝扎，3例行非解剖性肝切除，术后均无活动性出血。

2结果

全组20例患者，治愈17例（85%）。死亡3例（15%），其中2例因合并中—重型颅脑损伤，分别于确定性手术后5～10d死于呼吸功能衰竭。1例因术前患肝硬化，于再次术后4d死于肝功能衰竭。术后发生并发症3例（15%），其中1例肝脓疡、1例胆漏、1例上消化道出血，经加强营养支持、制酸及有效地抗炎、引流等措施均治愈。

3讨论

肝脏损伤死亡率为10%，尤其是Ⅲ级以上的严重肝脏损伤或在合并有其他脏器的损伤时，死亡率更高[3]。为提高抢救率、降低死亡率。因此，遵循DCS原则是近年来为外科医生所重视的一个外科治疗的新理念。DCS理论基本要求是尽量缩短手术时间，简短的手术操作，避免复杂的血管修复或重建。因为在严重肝脏损伤，尤其是合并其他脏器损伤的情况下，患者的生理储存已经到了极限，此时再进行复杂的外科手术只能增加患者的病死率。近二十年来，由于DCS的良好治疗效果，已经逐渐地成为外科领域对严重创伤救治的一个重要原则[4]。

对于严重肝脏损伤患者尤其合并严重多发伤患者，伤后1h是救治的黄金时间，早期干预是赢得DCS成功的关键。因为患者在经历严重创伤、精神紧张、机体的剧烈疼痛以及大量出血，此时机体处于严重的应激状态，从而造成机体各器官功能及内环境的紊乱，出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒的生理功能耗竭死亡三角，导致患者死亡[5]。因此，此类患者应在接诊的第一时间根据对病情的初步判断及必要的相关影像检查，简要处理可能危及生命的其他复合伤（如：开放性血气胸、呼吸道堵塞等），迅速通过绿色通道送ICU或直接进手术室进行抢救，在术中进行对伤情的进一步判断处理，从而避免因为进行全面的术前检查、过渡的复苏治疗而浪费宝贵的抢救时间。适时、适当的手术干预，是取得DCS的关键所在。本组20例入院时均存在中度以上休克，循环、呼吸功能、机体内环境不稳定，在入院后30min～1.5h，对全组20例及时进行了急诊手术。手术时间平均在95min内完成。术后死亡率15%，低于文献报道[6]。

肝脏DCS的理论包括3个阶段，即术中控制出血—术后ICU的复苏—后期确定性手术[7]。对于严重的肝脏损伤，手术仍是主要的治疗手段。其主要原则是：迅速、确切的止血，清除毁损的肝脏组织，保存健康的肝脏组织，缝扎创面内的血管、胆管，充分引流，对术中发现的其他腹腔脏器合并伤予以恰当的处理。术中在患者生命征不稳定、肝脏组织毁损较严重的情况下，纱垫填塞是DCS的关键措施。尽管目前处于外科精准手术时代，但纱垫填塞在近20年的应用却逐渐增多[8]，因此不可低估这一技术的重要性。在填塞纱垫时，其填塞力度应适中，不能将纱垫强力填塞在肝脏实质内，以防加重肝脏的损伤。避免过度的填塞造成下腔静脉及肾静脉的压迫，导致腹腔间室综合征（ACS）。为缩短手术时间，对于不同部位、不同程度的肝脏损伤，DCS方式基本相同[9]，即创面的有效清创、局部的褥式缝扎、缝闭创面的血管、胆管，术区低位放置双套管引流。对于肝脏损伤范围大且不规整，止血困难者，可行非解剖性肝切除术，不提倡解剖性肝切除，因为解剖性肝切除是沿肝脏解剖面进行肝脏切除，且需要控制入、出肝血流，手术时间长，手术范围大，违反了DCS理论，并且有着很高的病死率[10]。本组20例均按DCS原则进行处理，效果满意。治愈17例（85%），死亡3例（15%），术后并发症3例（15%）。

DCS结束后，患者在ICU进行复苏治疗，在继续纠正休克、酸中毒，改善凝血功能的过程中，复温是所有治疗的先决条件。应用广谱抗生素预防和控制感染，加强营养支持治疗，使机体生理功能得到恢复，为再次行确定性手术奠定基础。在评估患者能否耐受二次手术后，一般在距首次手术后的72h进行确定性手术。如果间隔时间过长，将导致原术区过多粘连，从而影响再次手术的解剖。为避免填塞的纱垫滞留体内时间过长而带来的并发症，建议只要患者DCS术后恢复较平稳，就应尽早取出纱垫。即使发生出血也可在确定性手术中处理。本组12例行纱垫填塞术患者，在首次手术后的第36～72h，有5例是在ICU内分时间段取出纱垫，未见活动性出血，仅留置肝周引流，术后恢复良好。7例在确定性手术取出纱垫后出现再次出血，4例行大网膜或止血纱布填塞+深部褥式缝合，3例行非解剖性肝切除术，术后无活动性出血。3例死亡患者，死因非治疗方式不当所致。

综上述，对于严重肝脏损伤的患者，应遵循DCS原则治疗。其最终目的是挽救患者的生命，而不是一味追求“完美手术”，从而以最小的损伤达到最好的救治效果，这就是DCS。

参考文献

[1]ShanmuganathanK,MirvisSE.ChiuWC.Penetratingtorsotrauma:trip-contrasthelicalCTinperitonealviolationandorganinjury.Aprospectivestudyin200patients[J].Radiology,2004,231(3):775-784.

[2]王俊义.腹部损伤//王一镗.急诊外科学[M].2版.北京:学苑出版社,2003:809-819.

[3]TrunkeyDD.Hepatictrauma:contemporarymanagement[J].SuryClinNorthAm,2004,84(2):437-450.

[4]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(8):561-562.

[5]KegamiK,yamadaK,MorimtoF,etal.pathophysiologicchangecontrolsur_Gery[J].NipponGakkaiZasshi,2002,103(7):507—510.

[6]孙备,李德辉,姜洪池.实施损伤控制性手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):33-35.

[7]尚现章.肝脏外伤诊治进展[J].中国实用外科杂志.2010,30(8):705.

[8]尚现章.肝脏外伤诊治进展[J].中国实用外科杂志.2010,30(8):705.

[9]KuderaJS,AanningHL.Damagecontrolforblunthepatictrauma:casepre-Sentationandhistoricalreview[J].SDJMed,2004,57(10):449-453.

[10]尚现章.肝脏诊治进展[J].中国实用外科杂志.2010,30(8):706.