社区高血压人群健康管理效果研究

吴月娥1欧阳定安2

(1长沙市第四医院预防保健科湖南长沙410006)

(2长沙市第四医院心血管内二科湖南长沙410006）

【摘要】目的观察社区高血压患者实施健康管理后的效果。方法三级综合医院与某社区合作共同对该社区1420例高血压患者进行系统规范的综合干预及健康教育，建立完善的健康管理档案，实施1年后对患者进行问卷调查。结果健康管理后患者对高血压诊断标准、高血压病并发症、高血压药物治疗方法和转诊要求的知晓率均高于健康管理前，差异有统计学意义(均P<0.05)；健康管理后患者生活方式改善，高血压危险因素减少，高血压知晓率、治疗率、达标率得到提高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论综合医院与社区医院合作共同管理社区高血压人群，可以合理利用医疗资源，提高基层医务人员慢病管理水平，提高社区高血压控制达标率，降低致残率和死亡率，减少医疗费用，改善生活质量。

【关键词】综合医院社区高血压健康管理

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0096-02

【Abstract】Objective:Toevaluatetheeffectofhealthmanagementforcommunityhypertensionpatients.Method:Thethird-levelgeneralhospitalcooperationwiththecommunitytogethercarriedoutcomprehensiveinterventionandhealtheducationsystemspecificationforthe1420casesofhypertensionpatientsincommunity,establishedaperfecthealthmanagementarchives,thepatientswereinvestigatewithquestionnaireafter1year.Result:Afterthehealthmanagement,thepatients,knowledgeofhypertensiondiagnosisstandard,hypertensioncomplications,drugtreatmentsandreferralrequestwerehigherthanbefore(P<0.05).Afterthehealthmanagement,thepatients’wayoflifewasimproved,theriskfactorsforhypertensiondecreased,awarenessrate,treatmentrate,controlrateofhypertensionincreased(P<0.05).Conclusion:Generalhospitalandcommunityhospitaltogethermanagedcommunityhypertensionpatientscanreasonablyutilizemedicalresources,improvethebasicmedicalstaffofchronicdiseasemanagement,improvethecommunityhypertensioncontrolrate,reducethemorbidityandmortality,reducethecostofmedicalcare,improvethequalityoflife.

【Keywords】generalhospitalcommunityhypertensionhealthmanagement

随着我国经济的发展及社会竞争压力增大、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题。高血压是我国目前致残率和致死率最高的慢病之一。目前我国高血压存在“三高三低”现状。其防治面临严重挑战⑴。本研究旨在探索大型综合医院与社区卫生服务中心联合对社区高血压患者进行健康教育和治疗干预，观察其对患者预后的影响。为了提高高血压控制达标率，降低致残率和死亡率，提高人民群众生活质量，降低医疗费用，2012年3月至2013年3月我院与长沙市岳麓区天顶乡社区卫生服务中心联合对该社区高血压人群进行基本情况调查、收集信息、建立健康档案、进行健康风险评估及健康教育、对高血压及其危险因素进行干预及效果评价，取得了良好的效果。

1研究工具

1.1社区电子健康档案软件

1.2高血压患者随访服务记录表

1.3社区高血压问卷调查表

1.4高血压知晓率、控制率、治疗率问卷调查表

1.5健康风险评估表

1.6社区转诊记录表

2对象与方法

2.1对象该社区内35岁及以上原发性高血压患者1420例，均符合中国高血压防治指南2004诊断标准⑵，并可配合完成健康教育及相关调查。其中男性876人，平均年龄58岁，吸烟者646人，饮酒者424人，饮食偏咸者506人。女性544人，平均年龄54岁，吸烟者54人，饮酒者4人，饮食偏咸者325人。

2.2方法

2.2.1对选定社区高血压人群进行基本情况调查，包括自身血压关注情况、饮食习惯、运动爱好、睡眠情况、工作生活压力情况、个人嗜好、家庭经济状况等。

2.2.2通过病史采集、体格检查、实验室辅助检查收集高血压患者的健康信息，采用国家为社区统一安装的软件系统建立健康档案

2.2.3由我院心血管专家与社区医师共同对高血压患者进行疾病风险评估及人群分类，进行分层次的全程健康管理。

2.2.4建立高血压病门诊在综合医院及社区医院设立高血压病门诊，对就诊病人的血压控制情况、治疗用药情况、饮食运动、兴趣爱好进行认真登记，及时跟踪，做好双向转诊联络工作，对于病情较重的患者建议住院系统治疗。

2.2.5建立健康教育团队根据团队工作人员的职称及专业能力分为二个组，通过举办健康知识讲座、有奖问答、发放宣传资料及健教处方、家中面对面交流等形式传播高血压知识，提高患者治疗的依从性。

2.2.6建立高血压俱乐部，由我院医师为俱乐部成员制定个性化的健康教育、饮食、运动方案，由社区医师定期带领成员进行运动，并下到成员家里检查成员的饮食、运动执行情况。

2.2.7在课题经费中，给经济困难病人免费发放基本降压药物。

2.2.8定期培训社区医师高血压病防治知识，提高其管理水平。

2.2.9进行高血压病知识、高血压知晓率、治疗率、达标率问卷调查及效果评价。

3健康教育内容

3.1高血压防治知识：高血压防治知识包括血压的正常范围，高血压病的病因及主要表现、规范治疗的重要性、并发症及其危害性和高血压患者复诊的要求等；

3.2饮食指导：高血压患者应限制钠盐摄入，每日摄入量应低于6g[3]，进食低脂肪、低热量的食物，如鱼、豆类及豆制品等，避免动物脂肪、胆固醇高的食物，如动物内脏、油炸食品等，少吃腌菜等盐分高的食物。

3.3运动指导：高血压患者应适当运动，如经常做有氧运动，每周3-4次，每次30分钟以上，应循序渐进以避免劳累，以活动时不感到胸闷、心悸等为宜；按摩头面部，促使血管平滑肌放松而降低血压，方法为先搓热两手，再用手反复按摩头面部20-30次。从卧位到立位时不能太快，以防发生直立性低血压。

3.4戒烟限酒：大量研究证明烟雾中的尼古丁能使血压升高并刺激机体产生儿茶酚胺而降低控制高血压药物的疗效。大量饮酒可使血压升高，世界卫生组织已把“少量饮酒”改为“饮酒越少越好”，饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量[4]；对于有困难的病友建议其去戒瘾中心依靠药物等方法而达到理想的效果。

3.5心理指导：培养稳定而乐观的情绪，避免过度紧张、激动，做到心平气和。指导病人学会宣泄压力，学会自我心理调节，经常参加一些业余活动，如唱歌、跳舞、书法、绘画、钓鱼、玩乐器等。

3.6生活指导:生活要有规律，熬夜、睡眠不足可引起血压升高，因此要养成健康的生活方式和行为习惯,保持大便通畅。

3.7用药指导:向病人讲明药物治疗目前仍是控制高血压的主要方法，高血压病越早得到控制，其产生的危害越小，并且需要长期服药。指导病人按医嘱用药，讲解药物的服用方法、剂量、作用、副作用等，不要凭个人经验或病友推荐而自行购药服用。指导病人不得随意停用降压药，以免导致“停药反跳现象”。指导病人及家属学会测量血压，观察药物效果，如出现药物效果不佳或副作用较大时须及时电话咨询或来院就医。

3.8按照国家高血压患者健康管理服务规范，医院及社区对1420例高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访，测量血压、体重、心率，计算体质指数，询问患者疾病知识和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状况、服药情况等，进行问卷调查，收回有效调查表1420份。

统计学处理采用SPSS13.0统计软件对资料进行χ2检验。

4结果

通过健康教育，患者对高血压诊断标准、高血压并发症、高血压药物治疗、转诊要求的常识和知晓率均明显提高(P<0.05或<0.01)。见表1。

表11420例患者健康管理前后高血压防治知识的知晓率的比较例（%）

健康管理前健康管理后P值

高血压诊断标准676（47.61）984（69.30）<0.01

高血压并发症486（34.23）763（53.73）<0.05

高血压药物治疗467（32.89）725（51.06）<0.05

转诊要求346（24.36）654（46.01）<0.01

通过健康教育，患者吸烟、饮酒量明显减少，体重指数明显下降，运动增多（均P<0.05）。见表2。

表2健康管理前后高血压相关危险因素的比较

危险因素健康管理前健康管理后P值

吸烟量（支/d）15.0+5.010+2.0<0.05

饮酒量（g/d）50+1025+10<0.05

体质指数（kg/m2）25.3+3.522.6+2.6<0.05

运动频率（次/周）1+12+1<0.05

通过健康教育和治疗干预，患者高血压治疗率、达标率明显提高（P<0.05或<0.01）。见表3。

表3健康管理前后高血压治疗率、达标率的比较

健康管理前健康管理后P值

治疗率45.4%61.3%<0.05

达标率12.7%35.1%<0.01

5讨论

高血压病是一种生活方式疾病，是由基因遗传与环境等因素相互作用而产生的一种全身性疾病。吸烟、饮酒、缺乏运动、饮食不合理等可导致高血压等心血管疾病的发生，控烟限酒、健康饮食和合理运动等可大大减少心血管疾病的发生。高血压可对心、脑、肾、眼等器官造成损害，导致高死亡率和致残率。高血压是可预防、可控制的疾病。近几年来在社区高血压等慢性病的管理上，全国都在探索全新的管理模式。大型综合医院和社区卫生院合作，定期共同下社区进行综合干预及健康教育，对高血压人群的危险因素变化情况及干预措施效果进行跟踪，就是其中之一。社区卫生服务中心对慢病管理有一定的技术力量和工作基础，三级综合医院的专科教授有较高的专业水平，为社区医务人员提供技术指导。对于病情较重的患者，可直接转到综合医院进行系统的检查和治疗。为了提高高血压控制达标率，降低致残率和死亡率，提高人民群众生活质量，降低医疗费用。2012年3月至2013年3月我院与长沙市岳麓区天顶乡社区卫生服务中心联合对该社区高血压人群进行基本情况调查、收集信息、建立健康档案、进行健康风险评估及健康教育、对高血压及其危险因素进行干预及效果评价，取得了良好的效果。

本研究所辖社区共有高血压患者1420例，经过系统的综合干预及健康教育后，其高血压防治知识的知晓率均有明显地提高，对高血压病的病因及诊断标准提高21.69%、高血压并发症提高19.5%、药物治疗的方法提高18.17%及转诊要求提高21.65%，使他们不仅坚持了治疗，也更加坚定了治疗的信心。针对部分病人有吸烟、酗酒等不良习惯，通过不断介绍烟草危害，并举出个别酗酒导致脑出血的实例，在思想上引起病人高度重视，其中有10多例病人就诊了戒烟门诊，通过药物戒烟成功。对于体重超标的患者，鼓励其适当运动，合理膳食，体重得到控制，更有效地控制了血压，提高了生存质量，同时将健康理念深入到普通居民心中。所以三级综合医院与社区合作共同进行社区慢病管理既经济又实惠，值得提倡。

参考文献

[1]陈君石,黄建始.健康管理师[M].北京:协和医科大学出版社，2007:512-513.

[2]饶明利,王文志,黄如训,等.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007:4.

[3]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M]，第4版.北京：人民卫生出版社，2008:168.

[4]陈红宇.医院健康教育管理体系的建立与实施[J].中华护理杂志，2005，40(12):92.

基金项目：长沙市2012年科技计划项目（K12ZD022-33）