广西马尔尼菲青霉病中医症状和证型临床特点分析

韦进新欧健莫霞汤红丽

摘要：目的了解马尔尼菲青霉病（PenicilliosisMarneffei，PSM）的中医证型及不同性别患者中典型症状的分布特点。方法选取2013年6月_2014年6月广西南宁市第四人民医院（广西艾滋病临床治疗中心南宁站）患者80例。采集患者初次发病时的症状、体征及四诊情况，进行中医辨证分型，并对证型和典型症状进行分析。结果80例PSM患者中湿毒内蕴型52例（65％），肾气虚型18例（22.5％），肾阴阳两虚型10例（12.5％）。典型症状按频率多少分布依次为：全身发热、瘀点瘀斑、皮肤丘疹、面色晦暗、大便稀溏、乏力气短、口干咽燥。患者舌质以淡白舌、瘀斑舌、暗舌多见；舌苔以白腻、黄腻、腐苔为主。脉象多表现为复合脉，以含有滑脉、弦脉的最多，其次为濡脉、数脉、沉脉等。结论广西PSM患者的中医辨证分型以湿毒内蕴为主，其次是肾气虚型，肾阴阳两虚最少；中医症状中，男女患者表现最多的是全身发热，其次为皮肤丘疹和皮肤瘀点瘀斑。

关键词：马尔尼菲青霉病；中医证型；症状

马尔尼菲青霉病（penicilliosismarneffei，PSM）是由马尔尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei，PM）引起的一种具有地域性流行特征的深部真菌病，主要在东南亚流行，我国以广东、广西多发。PSM易发生于免疫受损个体，尤其是艾滋病患者。该病发病隐匿，临床表现复杂，治疗困难，病死率高达91.3%[1]。PSM的发病与环境和患者生活密切相关，其中医症状和证型分布必然随着社会的不断发展而改变。因此，对就诊于我院PSM患者进行回顾性研究，以了解近年广西PSM典型的中医症状及证型分布特点，为补充和完善现有的PSM中医辨证提供更多临床依据，同时指导选择适宜的中医临床Ⅱ级预防方案。现报道如下。

1资料与方法

1.1诊断标准及中医辨证分型标准

艾滋病诊断符合中华医学会“艾滋病诊疗指南”的标准[2]，所有病例均经广西疾病预防控制中心或本院确认实验室确认。马尔尼菲青霉病诊断标准：具有相应的临床表现，组织标本PM真菌培养或组织病理学发现PM。PSM中医辨证分型依据：气滞证、痰浊证、水停证、寒凝证、热证诊断参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语一证候部分》[3]。（1）肾气虚型：乏力气短，胃纳不佳，小便频数，舌苔白或少苔，脉沉细或弱；（2）湿毒内蕴型：皮肤丘疹或者溃疡，可伴有瘙痒，毒火熏蒸可伴有烦躁易怒，发热，口苦口臭，大便秘结，小便黄赤；舌红苔黄腻，脉滑数或弦数；（3）肾阴阳两虚型：面色苍白，时冷时热，自汗盗汗，食少纳呆，腰膝酸软，遗精滑泄，舌淡苔薄白或无苔，脉沉细无力或沉细数。

1.2纳入及排除标准纳入标准

符合PSM中西医诊断标准；病例资料完整；必要时愿意接受回访，配合收集病例信息。排除标准：同时合并其他引起机会性感染，如结核病、巨细胞病毒感染等；合并其他系统严重疾病；病例资料不全；无法采集病史资料或已死亡的患者。

1.3一般资料

80例病例均为2013年6月—2014年6月广西南宁市第四人民医院医院感染门诊及住院PSM患者，其中男58例（72.5％），女22例（27.5％），男女比例2.63：1；年龄20—65岁，中位年龄45岁，平均年龄（42．56±14．34）岁。

1.4研究方法

根据文献调研结果，《中药新药临床研究指导原则》[4]PSM的中医症状条目，设计《PSM中医症状临床调查表》，内容包括患者初次发病时的一般情况、生活习惯、家族史、病史、体格检查、既往史、辅助检查以及3种辨证分型中典型的单症（包括乏力气短、瘀点瘀斑、皮肤丘疹、面色晄白、大便稀溏、口干咽燥、身体烦热），研究员须是经过中医科和感染科专业知识统一培训，并掌握调查表的全部内容等，必要时研究员利用电话回访的方式，准确收集并记录患者信息，结合患者病历资料和辨证标准进行初步辨证，每份问卷（病例）最后须经高年资中医师（副高及以上职称的专家）审核。

2结果

2.180例患者中医辨证分型分布情况（表1）

根据PSM患者初诊的体检情况及四诊资料，依照中医辨证将80例患者分为：80例PSM患者中肾气虚型18例（22.5％），湿毒内蕴型52例（65％），肾阴阳两虚型10例（12.5％）；男性患者中以湿毒内蕴型最多（65.5％），其次是肾气虚型（20.6％），肾阴虚患者所占比例最少（13.7％），女性患者的辨证分型与男性相似。

3讨论

PSM呈明显的东南亚地区分布特点，发生于免疫力低下患者，PSM在广西是艾滋病的常见并发症。PSM可分为局限型和播散型，艾滋病病人由于T淋巴细胞免疫缺陷，极容易发生播散型感染[5]。绝大多数为播散型感染，局限型感染极罕见。PSM可累及2个或2个以上脏器，主要包括血液、骨髓、肺脏、肝脏、腹水及皮肤等。由于侵犯多个系统，PSM的临床表现复杂多样，但缺乏特异性。经常以发热为首发症状，呼吸道症状与体征多数轻微，胸部影像学异常多见，容易与结核、淋巴瘤、肺孢子菌肺炎（PCP）等机会性感染相混淆。血液系统常表现为中～重度贫血、淋巴结肿大，需与淋巴瘤相鉴别。消化系统一般表现为纳差、肝脾肿大、轻～中度肝功能异常，常被误诊为病毒性肝炎。典型皮疹具有一定诊断意义，发生率也较高（55．44％），但需注意和隐球菌感染、组织胞浆菌病、传染性软疣鉴别。绝大多数患者有发热、网状内皮系统损害、贫血、x线发现类似于肺结核样的肺部损害、皮疹，且皮疹尤具有特征性，可为首发或唯一症状，这也与国外文献报道相一致[6]。白细胞计数可升高、减低、或正常，不同患者间差异较大，故本指标对诊断帮助不大。本病病势凶险，死亡率较高，故提高医务工作者对本病的认识水平已刻不容缓。

PSM并无相应的中医病证名，且属于AIDS的终末期，把PSM的中医临床症状归纳分析，定位定性掌握病机，便于辨证施治。通过临床观察，我们发现PSM中医的证候主要为发热、乏力、消瘦、面色萎黄、纳呆、腹泻、腹部包块、瘰疬肿大等。其病位在脾，后期伤及肾，主要病机为本虚标实，本虚为气虚或阳虚，标实为湿、热、瘀。

从临床证候表现看可以发现PSM初起低热或身热不扬、头身困倦、胸脘痞满、苔腻、脉滑等及其演变比较符合湿邪为患的特点。在长期患病中多见咳嗽、泄泻、口糜、各种皮疹斑疹、溃疡流水、发热、口粘等皆与湿热毒邪的特征相合。所以推测PSM的中医特性也是以湿为主，湿毒是其发生发展及演变规律的病理基础[7-9]。湿性黏腻，缠绵不愈，日久则导致脾失健运，形成脾虚湿蕴证。患者舌色出现频率较高的有淡红舌、淡白舌和红舌；舌质出现频率较高的有痿软舌和齿痕舌；苔色出现频率较高的有白苔和黄苔；苔质出现频率较高的有厚苔和腻苔；脉象出现频率较高的有数脉、弦脉和细脉。根据症状、舌象和脉象分布规律分析其病机，提示本病以虚证及虚中夹实证为主。

因为本病的发生和形成，主要还是感染了外来的艾滋病毒及PM（可称为“疫毒外侵”）。疫毒潜伏于内而不断繁殖，则暗损营血，渐耗正气，逐渐酿成邪盛正虚之败势，以至于邪毒壅盛，内犯脏腑；正气衰微，则内外诸邪更得以加重感染之机会，从而形成一个恶性循环。日久终成邪毒泛滥，五脏虚损，气血津液耗尽，阴阳离决而亡。故笔者认为该病病机之关键还是正虚而邪盛，中医治疗大法当以扶正为主，兼顾祛邪。即使后期出现明显的正虚证候，亦当以扶正与祛邪并重。

参考文献

[1]LiyanX，ChangmingL，XianyiZ，etal.FifteencasesofpenicilliosisinGuangdong，China[J].Mycopathologia，2004，158（2）：151-155.

[2]中华医学会感染病学分会艾滋病学组．艾滋病诊疗指南[J]．中华传染病杂志，2006，24（2）：133—144．

[3]朱文峰，王永炎．中医临床诊疗术语：证候部分[S]．北京：中国标准出版社，1997：8—85．

[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则试行[S]．北京：中国医药科技出版社，2002：178．

[5]SistoF，MiluzioA，LeopardiO，eta1．DifferentialcytokinepatterninthespleensandliversofBAI．B/CmiceinfectedwithPenicilliuminanleffei：protectiveroleofgammainterfemn[J]．InfectImmun，2003，71（1）：465—473．

[6]DuongTA．InfectionduetoPenicilliummarneffei，anemergingpathogen：reviewof155reposedcases．ClinInfectDis，1996，23：125-130

[7]刘爱华.谢世平.郭选贤等，艾滋病从湿热辨治临床分析（J），河南中医学院学报，2006.21（2）

[8]李致重，艾滋病机会感染治案2则（J），新中医，1995.27（12）：14

[9]杨效华.姜良铎.郝瑞福.等，在东直门医院诊治首例艾滋病报告（J），北京中医药大学学报，1996.19（2）：66

基金项目：南宁市科学研究与技术开发计划项目（20143149，201109047C）；广西卫生厅自筹经费科研课题（Z2011100）