股骨转子间骨折的治疗进展苏江波

苏江波

【摘要】股骨转子间骨折的手术治疗主要有髓外固定系统、髓内固定系统以及人工关节置换术等，选择最佳的手术治疗方法是广大骨科医师普遍关心的问题。本文就选择正确的手术方式并减少并发症方面进行综述。

【关键词】股骨转子间骨折；切开复位内固定；闭合复位内固定；关节置换术

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）36-0001-02

股骨转子间骨折后内侧皮质的完整与否为骨折是否稳定的关键所在。骨折的治疗正逐步向小切口、轻创伤、微创手术的方向发展，尽管手术方法很多，内固定器材多样，但术后髋内翻、断钉断板时有发生，且各类手术均有优缺点，本文检索近年来国内外文献，为选择正确的手术方式并减少并发症进行进一步阐述，现综述如下。

1.髓外固定系统

1.1动力髋螺钉（DHS，DynamicHipScrew）

DHS可对骨折断端进行加压，产生动力及静力加压作用，属偏心钉一枚结构，固定牢靠。缺点为鹅头钉力臂较长，易产生切割，甚至切出股骨头致髋内翻，骨质严重疏松者股骨头切割的风险增加，术中将鹅头钉置于股骨头颈中下1/3处尤为重要。薛文[1]等认为股骨转子间骨折分类应关注股骨大粗隆外侧皮质完整与否，外侧皮质术前有骨折或手术中有潜在骨折的风险，DHS固定是不恰当的，应选用其他方法。DHS在治疗股骨转子间骨折时，要注意骨折的类型和骨质疏松的程度，不能应用于反转子间骨折和Ⅲ级以上的骨质疏松病例[2]。

1.2股骨近端锁定钢板（LPFP，LockingProximalFemoralPlate）

LPFP头颈内螺钉互成角度，几何稳定性高。螺钉与钢板锁扣的设计可有效防止螺钉活动、逆转、滑动和退出[3]。周本根等[4]经比较发现治疗不稳定股骨转子间骨折，LPFP比DHS疗效更好，适应性更宽。漆伟[5]认为运用股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆外侧臂骨折具有手术创伤小、安装便捷、固定可靠、并发症少、早期下床活动等优势，特别适用于高龄粗隆间粉碎性骨折合并骨量减少的病例。

2.髓内固定系统

2.1Gamma钉

Grosse等[6]率先利用Gamma钉治疗股骨转子间骨折，取得良好临床效果。Tarantino等[7]统计其发生率为1%～8%，且术中需要充分扩髓，以及患肢充分内收，否则置入髓内针困难，或者暴力造成股骨干爆裂骨折[8，9]。Parker[10]曾对Gamma针和DHS治疗股骨粗隆间骨折对比分析认为Gammma针增加了术中及术后股骨干骨折的风险，所以术中术者精细熟练的操作尤为关键。

2.2股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）

PFNA在头颈中只需打入1枚旋转刀片，其打入后骨质向刀片周围压紧，刀片周围骨质密度的明显增加，增加了把持力，抗旋转能力大为增加。主钉远端为凹槽设计，使PFNA插入方便，且锁钉距主钉末端距离增加，远端设计静态锁定和动态锁定可供选择，避免应力集中致术后骨折的发生。Simmermache等[11]在欧洲进行了中心临床试验，共315例PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者，98%的患者顺利愈合，56%的患者恢复了术前功能。石波、王军等[12]认为PFNA整体稳定性高、创伤轻、出血少，术后高龄患者可早期下床活动，是高龄股骨转子间骨折的理想内固定物。所以，PFNA正逐渐成为治疗股骨转子间骨折的主流内固定物，但是青壮年股骨头颈内密度大PFNA并非为首选，应视为禁忌。

2.3InterTan钉

InterTan是一种新型带有子母钉的股骨近端髓内内固定系统。杨飞、韩启明等[13]认为PFNA-Ⅱ操作简单，更适合合并各种内科疾病而不能耐受长时间手术者，而InterTan则在理论上更具生物学优势和稳定性，可有效减少术后股部疼痛，具有高度稳定性，避免了传统重建钉产生的“Z-字效应”，抗旋转、防切出的效果明显，远端采用发卡样分叉设计，降低应力集中，避免近端周围骨折，预先置入空心钉稳定螺钉，可以在必要时锁紧，消除术后过多滑动。

2.4人工关节置换术

人工股骨头置换术已成为骨科医生非常熟悉的手术技术。骨科医生对高龄患者的股骨粗隆间骨折行人工股骨头或人工全髋关节置换术，已达成共识：（1）高龄，年龄﹥75岁或80岁以上；（2）不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；（3）有严重骨质疏松；（4）伤前可独立行走，不宜长期卧床；（5）合并出现股骨头缺血坏死者；（6）内固定失败病例。人工股骨头置换术治疗股骨转子间骨折的目的是挽救患者生命，避免因卧床引发致死性并发症的发生，对可行内固定治疗患者，骨科医生在选择该手术方式时应谨慎。

3.展望

老年股骨转子间骨折手术多样，如果适应症选择不当，会出现头钉切割、髋内翻等多种并发症，可喜的是骨科医生已熟练的掌握了各种内固定系统的适应征，使高龄股骨转子间骨折患者病死率大为下降，而LPFP、PFNA、InterTan等均可采用微创手术，手术创伤轻，出血少，时间短，不破坏骨折端血运利于骨折愈合等等，使患者的手术反应大为下降。更为可喜的是已有学者采用微创螺孔型PFAP、微创DHS、PFN治疗高龄患者股骨粗隆间骨折，取得良好效果[14-16]。但随着内固定器材不断发展及学者们的不断总结和研究，有关新的内固定物的使用适应症，使用技术标准及术中注意事项，仍需继续总结和探索。

【参考文献】

[1]薛文.股骨大粗隆外侧皮质骨折对股骨粗隆间骨折动力髋螺钉固定的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7):645-646.

[2]章建华，季卫锋，童陪建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(8):577-579.

[3]王积明.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折临床研究[J].中国实用医药，20127(12):114-115.

[4]周本根，李松，罗筱玮等.两种髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志，20111，919(8):631-633.

[5]漆伟.股骨近端锁定板微创治疗股骨粗隆间外侧壁骨折25例体会[J].实用骨科杂志，2013，9(10):940-941.

[6]GrosseA,Taglang.Anewdevicefortreatmentoftrochantericfracturesofthefemourwithanewnail.JBoneJointSurg(Am),1990,72(11):1185-1189.

[7]TarantinoU,OlivaF,ImpagliazzoA,etal.AcomparativeprospectivestudyofdynamicvariableanglehipscrewandGammanailinintertrochanterichipfractures[J].Disability&Rehabilitation,2005,27(18-19):1157-1165.

[8]RadfordPJ,NeedoffM,WebbJK.Aprospectiverandomizedcomparisonofthedynamichipscrewandthegammalockingnail[J].JournalofBone&JointSurgery,BritishVolume,1993,75(5):789-793.

[9]丁晓飞，裴国献，LINFin，吴泰相.Gamma钉与滑动髋螺钉治疗股骨转子间骨折术后相关并发症的系统评价[J].中华医学杂志，2008，87(33):2310-2311.

[10]ParkerMJ,HandnllHH.GammaandothercephalolondylicintramedullurynailsversusextramedullaryImplantsforextracapsularhipfratures[J].CochrameDatabaseSystRev,2004(1):CD000093.

[11]SimmermacheRK,Ljungqvist,J,BailH,etal.Thenewproximalfemoralnailantirota-tion(PEN)indailypractice:resultsofamulticentreclinicstudy[J].Injury,2008,39:932-939.

[12]石波，王军，杨衡，等.股骨近端防旋髓内针急症治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2013，16(3):335-337.

[13]杨飞，韩启明，杨凤明，等.老年股骨粗隆间骨折微创INTERTAN髓内钉与PFNA-Ⅱ髓内钉临床疗效分析[J].中国矫形外科杂志.2015，2(10):879-901.

[14]谭家昌，徐鸿育，杨有猛，等.经皮微创螺孔型股骨近端解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折[J].中国微创外科杂志，2009，9(12):1139-1141.

[15]刘长城，邢文钊，李勇，等.应用微创手术动力髋螺钉治疗稳定型老年股骨转子间骨折[J].白求恩军医学院学报，2009，7(6):363-364.

[16]朱海涛，王文跃，冯健，等.微创治疗股骨粗隆间粉碎骨折[J].全科医学临床与教育，2009，7(6):633-635.