窦性心率震荡研究现状

矫雨金振一通讯作者丁娜

摘要：现窦性心率震荡的临床应用越发广泛，对心脏病，高血压病，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病的预测价值越来越大，本文对窦性心律震荡的检测方法，发生机制，临床进展等进行总结。

关键词：窦性心率震荡；检测方法；研究现状

窦性心率震荡指一个室性期前收缩后出现的窦性心率短暂的初期加速和后期减速的现象，可以反映自主神经对内源性刺激的反射功能，同时也反映了窦房结的双向变时功能。窦性心率震荡近年来已成为心血管疾病预测心源性猝死的独立指标，对心肌梗死，心力衰竭，高血压，慢性肺源性心脏病，糖尿病等患者发生心脏事件也有较高的预测价值。

1HRT概念

窦性心率震荡是指一次伴有代偿间歇的室性期前收缩后出现的窦性周期的生理变化，表现为心率现加速后减速的现象。Schmidt等于1999年于著名的柳叶刀杂志上首次提出了窦性心率震荡的概念，并将窦性心率震荡作为急性心肌梗死后心脏事件危险分层的预测指标。

2HRT的检测方法

窦性心率震荡的现象可进行定量计算，主要包括两个指标震荡起始和震荡斜率[1]，两者有密切的关系但又有不同的意义。

2.1震荡起始（turbulenceonsetTO）

TO主要反映室性期前收缩后窦性心率加速的现象，其计算公式如下TO=（RR1+RR2）-（RR1-RR2）/（RR1+RR2）x100%。即用室性期前收缩后的两个RR间期均值与室性期前收缩前的两个RR间期的均值差除以后者。TO的中性值被定义为0，TO>0为异常，表示室性期前收缩后初始阶段的窦性心律减速，TO<0表示室性期前收缩后初始阶段的窦性心律加速。如心电图中出现多个室性期前收缩，则计算多个TO及平均值。

2.2震荡斜率（turbulenceslope，TS）

TS主要反映室性期前收缩后窦性心率减速的现象，是一个定量分析参数。先测定室早后20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期的序号为横坐标，以RR间期值为纵坐标，绘制RR间期分布图；再依次用任意连续的5个窦性心率的RR间期值计算并作出回归线，其正向最大斜率即为TS的结果。TS值以每个RR间期的毫秒值变化值表示。TS的中性值为2.5ms/RR间期，TS>2.5ms/RR间期时，表明窦性心律存在减速现象。TS<2.5ms/RR间期时为异常。

2.3其他参数

动态心率震荡（TD），震荡频率下降（TFD），震荡斜率起始时间（TT），震荡斜率的相关系数（CCTS），从不同领域及时域等方面反映了HRT与室性期前收缩前后的关系，但其测量方法较为复杂，其结果的预测价值并未优于TS、TO[1]

3HRT的发生机制

HRT现象的发生机制不完全明确，主要有室性期前收缩的直接作用与压力反射学说。

3.1室性期前收缩的直接作用

室性期前收缩引起两种一过性影响，使动脉血压的变化和室性期前收缩的机械牵张作用。室性期前收缩后对动脉血压的变化主要表现为动脉血压的的下降。室性期前收缩，使心室提前收缩，心室充盈不足，射血量减少，动脉血压短暂的下降，随后有一个较长的代偿间歇，心室的充盈期长，舒张压增高，根据Starling定律，射血量会增加，动脉血压上升。动脉血压的变化影响窦房结动脉。窦房结动脉内压力的变化又牵张窦房结内的胶原纤维，对其自律性产生影响。此外，室性期前收缩还会对心房肌及窦房结区域产生直接影响，提高自律性。

3.2室性期前收缩的压力反射作用

目前研究认为压力反射是HRT的主要机制[2]。除以上的直接作用外，室性期前收缩引起的动脉血压变化，可以通过对压力感受器的影响、通过压力反射的间接作用影响窦房结，使自律性发生改变。研究证实，当室性期前收缩发生时，如果体内的直接作用及反射作用均处于正常，室性期前收缩后的HRT现象正常存在。

4.HRT的临床应用

在危险分层中，HRT异常通常被分为3级：0级为TO和TS均正常。

4.1不稳定型心绞痛危险预测

不稳定型心绞痛（UA）是由于不稳定斑块破裂，血栓阻塞血管导致的非完全性闭塞导致心肌缺血性损伤的疾病。UA患者存在明显的自主神经功能调节障碍，迷走神经的心率调节功能减弱。Lanza等[3]对331例患者进行6个月的随访，多变量分析表明TS对心源性死亡风险有独立的预测价值。Sestit]等的研究表明TO与冠状动脉狭窄程度呈正相关，TS随着冠状动脉的狭窄严重程度加重而明显下降，由此可见，HRT下降程度与冠状动脉病变呈正相关，则UA患者的HRT异常率越高，其危险性越大，心源性死亡风险越大。

4.2心肌梗死死亡分析预测

急性心肌梗死（AMI）是心源性猝死的高危人群，对其死亡危险的预测与HRT现象研究是研究热点。相关研究表明左室射血分数（LVEF）是心脏病患者预后不良的独立危险因素[3]，同时Szydlo等[4]的研究发现，HRT明显减低或消失的心肌梗死患者死亡的危险性明显增加。同时EMIAT研究表明TS是最强有力的单变量死亡预测指标；MPIP[5]研究表明TS为第2位单变量危险预测因子强度仅此于LVEF。以上均说明HRT心源性死亡的预测价值。

4.3慢性心力衰竭与HRT

HRT对心力衰竭的预测价值与心衰的发病机制密切相关，主要为交感神经过度激活与进行性血流动力学变化。从而导致心力衰竭患者的广泛HRT受损。心力衰竭患者有健康人相比TS明显降低，TO明显升高[6]，HRT的异常率随着心力衰竭的加重而增高[7]。如果通过TSTO反映心力衰竭的严重程度，则HRT不仅可以用于预测心源性死亡，还可以反映治疗的有效性。

4.4高血压病

目前有研究表明原发性高血压患者HRT现象减弱，推测可能与原发性高血压患者心脏自主神经受损有关。高血压状态下靶器官受损，心肌肥厚，可能使交感神经的激活和迷走神经受抑制，压力反射迟钝，HRT现象减弱或消失。HRT可作为高血压患者预后检测的参考条件，因此高血压患者的HRT出现异常，需立即给予干预措施，可以起到改善预后的作用。

4.5糖尿病

糖尿病的心脏自主神经病变是糖尿病的早期并发症，是糖尿病患者发生心血管事件的主要病变，也是导致HRT异常的主要因素。在糖尿病患者中，无论有无心肌梗死病史，HRT均会出现异常。有研究表明，糖尿病患者，心肌梗死后HRT是最强的危险预测因素，HRT可以反映糖尿病患者的自主神经系统的受损程度。

4.6慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病因长期慢性的通气及换气障碍，引起体内动脉血压分压降低，二氧化碳分压增高，提高颈动脉窦化学感受器和肺牵张感受器导致迷走神经张力降低，自主神经功能受损。Naeije等[8]研究表明自主神经的损害与慢性阻塞性肺疾病严重程度呈正相关，HRT对慢性阻塞性肺疾病的危险分层，干预治疗都有重要临床价值。

在临床中，HRT除对以上的疾病有重要的预测价值外，还被广泛用于对肥厚性心肌病，扩张型心肌病，Chagas病，植入ICD，抑郁症等患者的进行研究，现已取得一些进展，但仍在继续探索中。

参考文献：

[1]孟显达，窦性心率震荡现象的应用[J]中国心血管病研究.2010，8（8）616-618.

[2]张宏，老年稳定性心绞痛患者窦性心率震荡的临床意义，[J].中华老年心脑血管病杂志.2012，14（7）：715

[3]LanzaGA，SguegliaGA，AngeloniG，etal.Prognosticvalueofheartratetuebulenceanditsrelationtoinflammationinpatientswithunstableanginapectoris[J].AmJCardiol，2009，103（8），1066-1072.

[4]SzydloKOrszulakW，Trusz-GluzaM，etal.Heartrateturbulenceinpostinfarctionpatientswithhistoryofmalignantwentriculararthmias[J].JElectrocardiol，2011，44（2）：142-147.

[5]王艳慧，窦性心率震荡临床应用进展，[J].医学综述.2012，18（4）545-547

[6]SerdniawaB，CebulaSKowalczykJ，etal.heartratetuebulenceforpredicetionofheattransplantationandmortalityinchronicheartfailture[J].AnnNoninvasiveElectrocardiol2010，15（3）：230-237

[7]王天勋，慢性心力衰竭患者心率震荡的观察[J]，医学综述，2009，15（9）：1424-1413.

[8]NaeijeR，vandeBorneP.Clinicalrelevanceofautonomicnervoussystemdistrurbanceinpulmonaryarterialhypertension[J]，EurRespirJ，2009，34（4）：92-794