持续声门下吸引加间断冲洗与VAP发生相关性研究的进展

谢晨

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）16-0313-02

机械通气最严重的并发症就是呼吸机相关性肺炎（VAP），其主要诱发因素是气囊上滞留物的误吸[1]。中华医学会重症医学分会制定的2006年机械通气指南中明确提出，为了降低VAP的发生率，对有气道的患者在条件允许时应进行声门下吸引[2]。包娟[3]等人指出，在机械通气患者进行声门下吸引时，采取持续负压吸引加间断冲洗，不仅可以提高吸引效果，而且可以减少并发症。我科在机械通气患者预防VAP过程中，积极采取持续声门下吸引技术并尝试间断冲洗清除气囊上滞留物，取得不错成效，现总结如下。

1.呼吸机相关性肺炎

1.1VAP的定义

呼吸机相关性肺炎是机械通气48小时后产生的肺实质感染，是机械通气过程中最常见且最严重的并发症之一，易造成脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致患者死亡。Cook和Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[4]。

1.2VAP的临床诊断标准

根据2013年VAP诊断、预防和治疗指南，VAP的临床标准如下：

⑴胸部X线影像可见心发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；

⑵如满足一下至少2项可考虑VAP的诊断：①体温＞38°或体温＜36°；②外周白细胞计数＞10×109/L或4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.3VAP的预防

1.3.1与器械相关的预防措施器械相关的预防措施包括呼吸机的清洁与消毒；呼吸回路按照指南推荐则无需定期更换，只有当管路破损或污染时才需及时更换；湿化器类型对VAP的发生也有影响，推荐使用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置；吸痰装置包括密闭式吸痰管，除非破损或污染，则无需每日更换。

1.3.2与操作相关的预防措施在操作过程中，严格遵循无菌原则，采用声门下持续吸引技术，无禁忌症患者床头抬高至少30°，早期进行肠内营养，每4小时监测气囊压力，口腔护理每天至少4次，做好床边隔离及手卫生，指导患者主动活动。

1.3.3药物预防根据药敏合理选择抗菌药物及使用途径，预防应激性溃疡。

1.3.4集束化方案无禁忌证者，则抬高床头至少30°；每日唤醒患者，并评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡和深静脉血栓。

2.持续声门下吸引及间断冲洗技术

2.1持续声门下吸引

2.1.1持续声门下吸引的概念持续声门下吸引，是将气管导管附加吸引腔连接痰液收集器，痰液收集器的另一端连接中心负压吸引装置，保持恒定压力进行持续不间断地吸引，每4小时测定气囊压力，保证气囊处于充盈状态。

2.1.2持续声门下吸引的意义患者建立人工气道，原本呼吸道正常的生理形态和防御功能被破坏，使患者呼吸道清除能力降低；且此类患者多需要留置胃管，食管下端括约肌和吞咽反射减弱，口咽部分泌物易滞留在气囊上方形成“黏液糊”[5]，随着呼吸、体位、气囊压等因素的改变，会使滞留物沿气道内壁下行，引起VAP或加重感染。声门下吸引技术能够清除这些口咽部滞留物，从而降低VAP的发生率或者减轻感染。

2.1.3持续声门下吸引的护理

（1）体位无禁忌症患者床头应保持抬高30°～40°，定时给患者翻身、拍背，指导清醒患者做深呼吸与有效咳嗽训练，这样可以减少误吸及胃液返流，避免分泌物进入气道，降低吸入性肺炎的发生率；

（2）保持声门下吸引的通畅每班应观察并记录痰液收集器中引流液的量、颜色、性状，及时倾倒引流液；认真交接班，每2小时监测气囊压，保持气囊压在25～30cmH2O之间[6]；维持吸引装置连接紧密，用恒定负压持续吸引，使气管与气管导管之间的腔隙处于封闭状态，防止滞留物流入气囊下呼吸道；妥善固定引流管路，防止扭曲、受压、断开；严密观察患者的生命体征；

（3）防止感染声门下吸引患者应保证有效口腔护理，避免细菌的滋生，减少反流与误吸；痰液收集器要直立，对躁动患者或者在为患者更换体位是尤其要注意，防止倒置而使分泌物自动吸入吸引系统影响观察；每日更换痰液收集器，如引流液较多应及时更换；接触患者前后应严格手卫生和无菌操作，防止交叉感染。

2.2间断冲洗清除气囊上滞留物

2.2.1间断冲洗溶液的选择一般使用无菌生理盐水、灭菌注射用水，还可以使用洗必泰或者呋喃西林。

2.2.2间断冲洗的方法具体方法是：用气囊测压表将气囊压力增加至40cmH2O左右，使气囊与气道完全封闭，用20ml注射器抽吸无菌生理盐水3～5ml自声门下引流管缓慢低压注入声门下、气囊上，3～5min恢复负压吸引系统。

2.2.3间断冲洗的时间间隔每隔4h通过气管导管背侧用灭菌注射用水对气囊上方的滞留物进行冲洗至洗出液清澈为止。

3.总结

气囊上滞留物的形成，主要是因为患者建立人工气道后，原本呼吸道正常的生理形态和防御功能被破坏，使患者呼吸道清除能力降低；且此类患者多需要留置胃管，食管下端括约肌和吞咽反射减弱，口咽部分泌物易滞留在气囊上[7]，随着呼吸、体位、气囊压等因素的改变，会使滞留物沿气道内壁下行，引起VAP或加重感染。

因此，使用持续声门下吸引技术的同时，正确及时地清除气囊上滞留物，不仅能够降低VAP的发生率或者减轻感染，还能缩短平均机械通气时间、平均住院时间。

综上所述，机械通气患者在预防VAP过程清除气囊上滞留物尤为重要。虽然我科对于气囊上滞留物的清除冲洗间隔时间为4小时，但就目前而言尚未形成共识。且在既往文献报道中，气囊上滞留物清除冲洗间隔时间从4h到12h不等，因此，气囊上滞留物清除冲洗时间间隔将会是今后临床研究的重点之一。

【参考文献】

[1]SmuldersK,vanderHoevenH,Weers-PothoffI,etal.Arandomizedclinicaltrialofintermittentsubglotticsecretiondrainageinpatientsreceivingmechanicalentilation[J].Chest,2001,121:858-862

[2]DezfulianC,ShojaniaK.Subglottieseeretiondrainageforpreveningventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis[J].AmJMed,2005,118(1):11.

[3]包娟，曾钧发，罗勇，桂培根，冯靖.持续声门下吸引加间断冲洗对机械通气患者相关肺炎中的疗效分析[J].中医临床研究，2014，6(18):71-73.

[4]BauerTT,FerrerR,AngrillJ,etal.Ventilator-associatedPneumonia:incidence,riskfactors,andmicrobiology.SeminRespirinfect,2005,15:272-279.

[5]杨琴.两种声门下吸引法在重型颅脑外伤机械通气患者中的应用[J].护理学杂志，2012，27(22):57.

[6]邱海波.ICU主治医师手册[M].南京:江苏科学技术出版社，2007:227.

[7]杨琴.两种声门下吸引法在重型颅脑外伤机械通气患者中的应用[J].护理学杂志，2012，27(22):57.