低频重复经颅磁刺激在帕金森病康复治疗中的应用价值

郭艳萍

【摘要】目的探讨低频重复经颅磁刺激在帕金森病康复治疗中的应用价值及电生理学研究方法。方法选择56例符合纳入条件的帕金森病患者，随机分为常规药物治疗和康复训练组及常规治疗辅助低频重复经颅磁刺激治疗组，连续治疗3周后评价两组患者统一帕金森病评价量表UPDRS）评分、静息阈值、皮质潜伏期、神经根潜伏期、中枢运动传导时间和不良反应发生率。结论低频重复经颅磁刺激治疗帕金森病疗效确切、安全可靠、不良反应少，可作为一项无创性物理治疗帕金森病的措施。

【关键词】帕金森病；经颅磁刺激；康复；电生理学

帕金森病为临床常见的中枢神经系统变性疾病，以肌张力增高、静止性震颤、运动减少和姿势步态障碍等运动症状为主要特征，一旦患病即严重影响患者正常生活和家庭生活，给家庭带来沉重的经济负担和精神压力。该病目前尚无特异性治疗药物，仅能缓解疾病症状和患者痛苦，因此如何最大限度地改善患者预后是目前临床关注的焦点问题。关于该病的治疗方案众多，尚未形成统一的规范化治疗方案。为此，我们对帕金森病患者在常规药物治疗和功能训练的基础上选择低频重复经颅磁刺激（rTMS）辅助治疗，取得满意效果，治疗结果总结报告如下。

对象与方法

一、研究对象

1.纳入标准（1）具有帕金森病的典型症状与体征。（2）诊断符合英国帕金森病学会脑库帕金森病临床诊断标准。（3）对左旋多巴试验反应良好。（4）Hoehn⁃Yarhn分级Ⅰ~Ⅲ级。（5）受教育程度小学以上，能够独立完成问卷调查。（6）无交流和沟通障碍，能够与医务人员进行有效交流和沟通。（7）患者及其家属均明确本研究的临床意义，愿意接受医务人员的安排和指导，并签署知情同意书。

2.排除标准（1）继发性帕金森综合征患者。（2）合并严重持续性静止性震颤者。（3）体内安装心脏起搏器等经颅磁刺激治疗禁忌者。（4）既往曾有癫发作史或头部手术史者。（5）CT或MRI检查显示纹状体钙化、脑积水、纹状体腔隙性梗死或脑白质异常者。（6）因受教育程度、听力或智力等因素影响交流或存在沟通障碍者。（7）拒绝参加本研究者。

3.一般资料选择2015年9月-2017年9月在XX医科大学第一附属医院神经内科门诊就诊及住院治疗，且符合纳入与排除标准的帕金森病患者共56例，采用随机数字表法随机分为两组，A组为常规药物治疗辅助康复训练，B组在常规药物和康复训练的基础上辅助低频重复经颅磁刺激治疗。两组患者性别、年龄、病程和服药时间比较，差异无统计学意义（均P>0.05，表1），均衡可比。

二、研究方法

1.调查方法与工具采用统一帕金森病评价量表（UPDRS）调查符合本研究纳入与排除标准的患者。所有参加本研究的调查员均接受规范化培训，并于培训结束后经笔试和专家面试合格后方参与问卷调查工作。调查过程中严格按照统一指导用语说明本研究“仅作科学研究、完全保密”，以减少受试者顾虑，并增加资料的真实性。本研究共发放问卷56份，回收时由调查员认真核对是否存在漏填项目，及时予以补正，问卷回收率为100%。

2.UPDRS量表评价分别记录UPDRS总评分、精神行为情绪（UPDRSⅠ）、日常生活活动能力（UPDRSⅡ）和运动功能（UPDRSⅢ）各分项评分。

3.治疗方法CCY⁃Ⅰ型经颅磁刺激仪为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司产品，线圈规格为B9076型“8”字线圈。以头皮理想位置单次刺激引起右侧第一骨间外侧肌跳动为运动阈值，刺激点为头颅侧面距头顶6cm、前面距耳根连线1cm处；刺激过程中受试者和检查者均配戴耳塞。根据国际10⁃20系统，极点位于右侧前额，5次/周，连续治疗10次，治疗强度为110%运动阈值。A组患者给予常规药物治疗和康复训练，B组则在A组治疗方案的基础上辅助低频重复经颅磁刺激，刺激频率1Hz、90s/串、10串/d，刺激间歇时间30s。治疗时线圈与患者头部相切，线圈轴朝向患者鼻梁。

4.观察指标分别于治疗前、治疗第3周时进行UPDRS评分和电生理学检查，并于治疗后3个月时进行随访，观察两组患者UPDRS评分、静息阈值（RT）、皮质潜伏期、C7神经根潜伏期、中枢运动传导时间（CMCT）和不良反应发生率。电生理学观察指标包括：（1）静息阈值，即患者处于放松状态时刺激小指外展肌代表区，10次刺激中5次可使静息状态下的小指外展肌产生波幅<50μV的运动诱发电位（MEP）的磁刺激强度。（2）中枢运动传导时间，肌肉处于静息状态下先后刺激运动皮质区和C7水平，分别在小指外展肌记录皮质潜伏期和C7神经根潜伏期，前者与后者的差值即为中枢运动传导时间。

三、重复经颅磁刺激安全性分析

两组患者治疗期间未出现严重不良反应，B组仅2例患者发生短暂性头痛，降低刺激强度后症状明显好转。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.519，P=0.471）。

讨论

目前帕金森病之病因尚未完全阐明，治疗方案多采用各种方法综合治疗，但仅能防止或延缓其发生及病程进展，因此仍严重影响患者及家人的日常工作及生活。探寻一种安全且高效的治疗方案或治疗手段是长期以来关注的问题。近年来，随着医疗技术水平的提高，重复经颅磁刺激越来越多地应用于神经系统疾病的治疗，特别是帕金森病，但各项研究的刺激部位和刺激频率各不相同，具体治疗方案尚未达成共识。因此，优化重复经颅磁刺激治疗方案临床意义重大。考虑可能与以下因素有关：经颅磁刺激治疗帕金森病时，磁刺激仪发出的刺激通过电容器快速放电至线圈时可产生时程极短的强大脉冲磁场，后者无衰减地通过帕金森病患者皮肤和颅骨，诱发其大脑皮质产生与线圈电流同方向的感应电流，当电流超过神经组织兴奋阈值时即引起生物电刺激作用。重复经颅磁刺激可以改善MPTP帕金森病小鼠运动协调能力，保护受损黑质区酪氨酸羟化酶阳性神经元及纹状体区酪氨酸羟化酶阳性神经纤维，提高纹状体多巴胺及其代谢产物水平。在本研究中，随访得到的数据有限，尚待进一步扩大病例数以获得准确的结果。

综上所述，低频重复颅磁刺激治疗帕金森病的临床疗效确切、安全可靠且不良反应少。但其治疗作用取决于刺激参数、刺激部位及线圈类型等各种因素，有待进一步探索。

参考文献

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