胃肠道间质瘤16例外科治疗体会

李佳庆

【摘要】目的：探讨胃肠道间质瘤（GIST）的临床表现、病理特征及诊治。方法：回顾性分析16例胃肠道间质瘤患者的临床及病理资料。结果：随访6—36个月，无瘤生存者8例，高度恶性者5例，分别于术后6个月、8个月、11个月、13个月、16个月死亡，另有3例于术后复发未继续治疗。结论：胃肠道间质瘤术前诊断较困难，手术切除是其主要治疗方法，对于无法切除及术后复发的病例可联合伊马替林治疗。

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0144-01

胃肠道间质瘤是一种特殊类型的肿瘤，我院自2004—2010年共收治胃肠道间质瘤患者16例，现将其临床表现及诊断治疗的有关问题报告如下：

1?资料与方法?：

1.1?一般资料?：16例患者中男7例，女9例，年龄?36—72岁?，平均52岁。肿瘤部位：胃6例，十二指肠2例，小肠5例，直结肠3例。肿瘤直径<5cm者5例?，5-10cm6例?，>10cm者5例?。高度恶性者5例，中度恶性者6例，良性者5例。临床首发症状：腹部不适疼痛6例，消化道出血4例，腹部包块6例，其中有2例伴肠梗阻，贫血者5例。???????

1.2手术方式：胃局部切除3例，胃大部切除2例，胃全切1例，小肠肠段切除5例，结直肠部分切除2例，mile’s术1例，十二指肠球部+胃大部切除一例，肿瘤与腹腔血管浸润，无法切除一例。

2?结果

随访时间?：6—36个月，平均16个月，无瘤生存者8例，高度恶性者5例，分别于术后6、8、11、13、16个月死亡，另有3例于术后复发转移未继续治疗。

3?讨论

胃肠道平滑肌源性肿瘤和神经源性肿瘤统称为胃肠道间质瘤，临床症状不典型，术前缺乏确诊手段，多为术后病理证实。GIST临床上可表现为腹痛，消化道出血，腹部包块，贫血及肠梗阻等，与常见的消化道症状无多大区别，术前确诊率很低。电子内镜、消化道造影、CT及B超是术前常用的诊断手段[1]。内镜特点：为蕈伞状或息肉样隆起，表面光滑，中央可凹陷或成溃疡样，表面有白苔或血痂，易出血，内镜活检不易取到肿瘤组织，内镜活检的目的是排除消化道癌。X线检查会发现胃肠道内充盈缺损或胃肠道黏膜光滑，似肠壁外肿瘤压迫。B超及CT显示胃壁、肠壁上肿块。联合应用内镜，消化道造影，B超及CT检查可提高诊断阳性率。本组病例?：胃镜检查10例，6例阳性，表现为粘膜下包块，活检未证实为间质瘤。CT检查8例为实质性包块。B超检查12例，提示胃壁肿物6例，腹腔包块3例。有2例因反复消化道出血，2例因肠梗阻行剖腹探查术，术中证实。术后切除标本常规行石蜡切片检查，可见大量梭形细胞，到外院会诊经免疫组化检测证实为此病。其中恶性者5例，低度恶性者6例，良性者5例。外科手术是其主要的治疗手段，一旦明确或高度怀疑者多首选外科手术治疗。

GIST是一种侵袭性肿瘤，其生物学行为很难预测，具有未定向发展的特点。在首次诊断时约有25~30%明确为恶性，其余被认为有恶性潜在倾向。许多学者认为没有真正的良性GIST，已公认GIST均属恶性，只是程度上分为极低度，低度，中度，高度四级。GIST的良恶性判定标准[2]：目前多根据肿瘤直径，细胞异型性，细胞质情况，核分裂相多少，有无坏死灶作为良恶性的参考指标。一般认为肿瘤直径大于5cm，伴出血坏死，细胞质丰富，细胞异型性明显，核分裂大于5/50个高倍视野者就应考虑有恶变倾向。临床上肿瘤出现包膜浸润以及浸润邻近器官，远隔部位有转移时即可认为是恶性。

治疗成功与否在很大程度上决定于首次手术是否达到完整切除，不在于大范围的淋巴节清扫。完全切除者五年生存率为50%，不完全切除者中位生存期为1—2年，即使有远处转移或局部浸润，淋巴结转移率也小于5%。本病术后复发转移率较高，复发多在远发部位及腹腔内，远处转移主要在肝、肺、骨。

对于GIST的手术要想达到完整切除主要注意以下几点：①术前不要随意穿刺活检，术中冰冻切片也要完全遵循无瘤术原则[3]。穿刺点有破裂出血者预后差，术前联合检查，不必强求穿刺，如肿瘤局限，将其完整切除送冰冻以确定切缘是否足够。如肿瘤大，涉及的范围广，累积多个脏器，需取得病理后决定术式，要严格遵循无瘤术原则。②肿瘤切除的范围也很重要。胃GIST至少距肿瘤2cm以上切除，十二指肠位置特殊，不适合2cm原则，可酌情切除，必要时行胰十二指肠切除，直肠根据位置不同决定术式，一般肿瘤小于2cm行摘除术，2—5cm行局部切除，大于5cm行前切除或腹会阴联合切除术。③如肿瘤浸润局部脏器在确认无腹腔及远处转移时方可实行联合脏器切除术。

手术联合伊马替林是治疗GIST的新方法[4]此药能选择性的抑制酪氨酸激酶受体表面的酪氨酸活化，能阻断此受体介导的信号传导，达到消退肿瘤的目地，能使大多数肿瘤部分消退或抑制生长，个别可达到完全消退，但久用后会产生耐药，停药可再复发。

参考文献

[1]潘跃进，游建，王继武，胃肠道间质瘤7例诊疗体会，中国医药，2007.2（2）.98-99

[2]洪楚原，梁国健，黄世章，胃肠道间质瘤的临床病理特点和治疗：中国基层医药，2006.13（1）:32-33

[3]卢振海，胃肠道间质瘤的外科治疗，广东医学，2004.25（3）233-234

[4]万德森，胃肠道间质瘤的治疗—外科医生的观点。中国现代手术学杂志2005.9（3）161-162