活血化瘀治法在冠心病心绞痛中的临床应用

杨贵(哈尔滨市宾县中医院黑龙江哈尔滨15040

一、“瘀血”这一名词在《内经》里虽然曾经提到，但和它相类的同义异名词却也不少，即如仲景著作中亦并不一致。在研究仲景活血化瘀从理、法、方、药进行分析综合时得到了不少的启迪。例如《金匮、胸痹》篇有桂枝生姜枳实汤，枳实薤白桂枝汤，前者化瘀之中寓有理气，后者又加化浊之法，也即一为理气化瘀法，一为力气去浊化瘀法。再从瓜蒌薤白半夏汤和瓜蒌薤白白酒汤，所用之品均有活血化瘀之功能。可见胸痹一症，虽见症候不一，而血瘀之机相同，进一步探其病因，一为“气滞”，一为“痰浊”，且血瘀、气滞二者常互为因果，故活血化瘀治法应当根据病因病机，采取多发结合来选用方药，随证施治。

后世王清任所制膈下、血府、少腹逐瘀三方，选用理气化瘀三方，选用理气化瘀药味范围扩大，如川芎、枳壳、香附、青皮、柴胡、桔梗、乌药、元胡、小茴香等等，且在方剂配伍应用上渐至完善。王清任发展血瘀学说的另一方面是阐发了血瘀病机与“气”、“血”的病理生理关系，尤其注重“气”的作用。分析《医林改错》诸方，不外“理气化瘀”和“补气化瘀”两大法门，理气则分三焦配伍归经药以求起协同作用。

从临床观察冠心病心绞痛的辩证中确实可以见到有“血瘀”、“痰浊”、“气滞”诸因素的存在，而且三者之间，又互为因果并影响着病情的发展。如“痰浊”可以阻滞气机之顺行，气滞将导致血瘀；“血瘀”能阻塞气道，以致痰浊停留。临证所见，气滞故可导致血瘀，然“气虚”者长因无力推动血液之正常运行而成瘀血。故同为“血瘀”，病机不同，便有“虚”、“实”之殊。因此，运用“活血化瘀”法治冠心病虽为一般之原则，但尚须对个别的证情全面的研究，所以在处理上就难于以一方一药来盖其全了。

二、冠心病心绞痛的典型症候常不多见。仲景《金匮、胸痹》篇众所描述的“短气”、“胸闷”、“心痛”三证，与临床所见却极为暗合。胸痹症有时仅出现一症，或兼二症，或三症同时出现，仲景诊断的方法是，在见到三症时，即应凭脉辨证，阳微阴弦为其特征，脉与症合，即可确诊为本病。

上焦阳虚为胸痹之主要病因病机，然发病时常与气滞、痰浊、血瘀等因素有关，故说胸痹症多现“本虚标实”之象。如以痰浊为主者，治用通阳泄浊的方法，瓜蒌、薤白白酒汤为首选之方。作者经验，薤白用量须在15－30克时其效方著。如以气滞为主者，症以痞闷为甚，同时有短气太息等症状，疼痛尚不明显，可用桂枝生姜枳实汤合加味越鞠丸治之。气虚血瘀者临床亦不少见，大致肥人居多。多有短气不足以息，活动后气不够用，不能登楼，甚至平地步行稍快亦感气不能续。患者除寸部脉象细微而弱外，舌质多胖而有齿痕。然须排除有无痰浊、气滞兼夹。

余曾治某男患者，年51岁，确诊为冠心病已两年，平时活动后即觉得气短不续，并有头目昏眩，形体肥胖，舌苔薄边有齿痕，脉细右寸微弱。药用黄芪15克，党参10克，白术10克，桂枝10克，茯苓15克，赤芍10克，薏苡仁15克，陈皮5克，桔梗5克，甘草5克等出入调理，三月余渐见好转，即改丸方，服用两月而愈。

又一男患者，年43岁，患心绞痛已三载，稍劳即发，曾治疗一年，但仍频发不定，每周一二次不等，因之情绪郁结。诊脉弦细而濡，苔薄质紫，予血府逐瘀汤出入，三月而诸症消失。

以上两例，一虚一实。气滞者常有七情之伤，用越鞠丸常服可效。苏合香丸对急性发作见效较速。至于理气化瘀药，如川芎、香附等均属之，固不限于归、芍、桃、红等才称活血化瘀也。

总之，本证证情复杂，例不胜举。只要认清“上焦阳虚”的机理，细察血瘀与痰浊、气滞之间的关系，并从“虚实”、“标本”全面分析辩证，是正确运用活血化瘀药治疗本证的关键。