5例肠坏死肠切除肠吻合术后肠瘘成功保守治疗的体会

李忠波

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0071-02

肠坏死病情凶险，并发中毒性休克、肾功能衰竭从危及生命。该病均有腹胀、停止排便排气、持续性腹痛等状。[2]但由于肠坏死缺乏特异的临床症状和体征，很难做出早期诊断，而腹穿抽出暗红色积液亦可见于急性坏死性胰腺炎、肿瘤等疾病，早期手术是治疗的关键[1]。明确诊断往往依赖手术，然而探查手术患者家属往往不易接受，因此容易延误治疗时机。回顾我科五例肠坏死肠切除肠吻合术后肠瘘的成功保守治疗：体会如下：肠系膜动脉栓塞2例，肠系膜静脉血栓形成2例，肠扭转1例。手术方式均全麻下行坏死肠段切除肠吻合术。术中见腹腔不同程度积液，呈清亮、淡红或暗红色积液，大多为暗红色积液。手术方式均行坏死肠段切除肠吻合术。术后均给予低分子肝素抗凝、静脉营养支持及抗生素抗感染等治疗措施。术后一周内发生肠瘘。采取局部引流，甲硝唑、庆大霉素局部冲洗，保持大便通畅，或者甲硝唑、庆大霉素混合液灌洗腹腔；应用各种营养物质等保守治疗，加之这5例病人无糖尿病、高血压等病史，经上述治疗达到治愈的目的。本人体会如下：

腹内疝嵌顿、粘连性肠梗阻致绞窄、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成、肠扭转例乙状结肠炎、肿瘤致局部肠管缺血等均可导致肠坏死，行肠切除肠吻合术后，肠瘘常出现于术后5—7天，临床表现：体温升高、大便次数增多、肛门外有脓液流出、直肠指检可扪及裂隙。综合分析5例肠坏死病例，以下几点值得诊断中注意。

第一既往有冠心病，房颤病史，易发生肠系膜动脉栓塞。

第二既往有血栓性疾病如下肢静脉血栓、真性红细胞增、脾切除多症等病史易发生肠系膜静脉血栓。

第三腹痛、腹胀病人补液量充足而突然并发少尿者应警惕肠坏死的可能。

第四急性粘连性肠梗阻出现持续性腹痛或孤立胀大的肠袢，应警惕肠坏死的发生。

肠坏死的治疗原则是切除坏死的肠管，尽量保留有生机的肠管组织，避免术后发生短肠综合征，从而影响生活质量。一般的肠坏死患者：如腹内疝致绞窄、肠扭转性肠梗阻等，切除坏死肠段行肠吻合术后，注意抗感染、纠正水电解质紊乱、增加营养，补充足够的输液量即可。

但肠系膜静脉血栓致肠坏死患者，除上述治疗外，术后早期应用肝素抗凝可以明显降低复发率[3]。普通肝素有导致出血的危险，多采用低分子肝素5000U，每日二次皮下注射，出院后口服华法林钠片维持半年以上，在此期间，定期检测凝血酶原时间，并调整药物用量，使凝血酶原时间维持在约20S。[4]

对于肠系膜动脉栓塞所致肠坏死，在抗凝基础上常规应用丹参川芎嗪等药物来改善肠管血运，增加肠管供血以尽可能减少二次手术机会。临床表明，这些措施效果确切，有效的治愈了肠坏死并预防了肠瘘的发生。

关于肠系膜动脉栓塞、腹内疝嵌顿、肠扭转等引起的肠坏死，坏死界面很明显，未坏死肠管由于侧支循环丰富，常不易再发生坏死。而肠系膜静脉血栓引起的肠坏死往往界面不十分清楚，术中如切除范围小，则吻合口处肠管再发生坏死的可能性大，如切除肠管范围大，则恐不必要的切除造成短肠综合征的发生。

术后肠瘘的全身因素为营养不良、血浆蛋白低、贫血、黄疸等。局部因素除创伤外，常见的有：①肠管吻合术后，局部出现水肿、炎症、血循环障碍等造成吻合口破裂；②吻合口远端肠管有梗阻或狭窄；③腹腔引流管过硬过久术中粘膜对合不齐；④术中粘膜对合不齐。一旦发生肠瘘，势必延长住院时间，加重患者经济负担。因此人们从未停止如何预防、降低腹部手术后并发症的探索。本人认为：肠吻合术后并发肠瘘和手术医生的基本功、临床经验以及吻合的精细程度有关，但并非手术中直视下没有缝好，而是肠吻合术后炎症加重、肠麻痹致肠管膨胀、肠壁变薄致肠壁张力增加或静脉回流受阻导致吻合口水肿；如果在此期间病因未解除，血液循环障碍进一步加重，继而动脉血运受阻，血栓形成、肠管缺血坏死、造成吻合口破裂，形成肠瘘。根据肠壁血液供应的生理特点，由于局部因素导致愈合障碍时并非能肠管一周同时出现，最早由可能是一针或几针的范围，此时肠内压力小则有可能不形成瘘、吻合口水肿过后自行愈合，或形成部分瘘；但如果肠腔压力大则可能出现吻合口突然全部裂开，形成完全瘘。因此，如何预防或减轻术后肠麻痹是预防、降低吻合口瘘发生率的关键。

尽管术后肠麻痹的机制很复杂，但其毒素作用是肠麻痹公认的原因之一。肠腔减容将肠内容物直接排出，可减少毒素吸收，解除肠内容物对肠壁的压力，保证了肠壁的血液循环，使肠蠕动早日恢复。由此可见肠腔减容是预防和降低吻合口瘘切实有效的措施。但肠腔减容可能要延长手术时间对于特危重的患者需具体对待同时也增加污染环节及吸引管损伤肠粘膜之可能。故术中严格手术操作规程，以将由此引发的不良反应降到最低。

在全面了解病情、有效预防感染、积极做好用药、饮食护理的基础上，术后重点注意并发症的观察和护理，有助于及时发现病情变化，从而提高术后治愈率，减少肠瘘的发生。

参考文献

[1]姜文.妊娠末期合并血栓性肠坏死六例临床分析[J].中国全科医学，2005，8（10）：831-832.

[2]谢贵林，林木生，陈念平，等.血运性肠梗阻急性肠坏死13例临床分析[J].中国基层医药，2004，11（12）：1432-1433.

[3]KumarS,SarrMG,KamathPS,etal.MesentericVenousthrombousis[J].NEnglJMed,2001,345(23):1683-1688.

[4]崔春吉.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断与治疗[J].现代中西医结合杂志．2007．16（20）：2943-2945.