食管平滑肌瘤的外科治疗

王百旭

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0106-02

【摘要】目的探讨食管平滑肌瘤的诊断、治疗方法及其疗效。方法分析手术治疗21例食管平滑肌瘤的临床资料。结果单发型19例,多发型2例。肿瘤位于食管上段2例,中段15例,下段4例。行黏膜外肿瘤摘除17例,肿瘤及部分食管切除、食管胃主动脉弓上吻合术1例,弓下吻合术2例,肿瘤恶变后探查1例。手术切口为颈部切口3例次,右开胸13例,左开胸6例。本组病例无围手术期死亡。术后随访3－10年,除1例肿瘤恶变者在术后5年死亡外,其他病例均生存。结论手术切除是治疗食管平滑肌瘤唯一有效的方法,多数病例可行黏膜外肿瘤摘除术,少数肿瘤巨大或多发者需行肿瘤及部分食管切除、为食管吻合术。如术后肿瘤复发需考虑肿瘤恶变。

【关键词】食管平滑肌瘤外科治疗

在光学显微镜下，食管平滑肌瘤组织学形态与其他部位平滑肌瘤相似，由平滑肌细胞所组成，其间有数量不等的纤维组织，因此，称为纤维平滑肌瘤。

一、病理

食管平滑肌瘤瘤组织中可有神经组织，有时与神经鞘瘤难以区别，两者均可见到栅栏状排列，依靠免疫组化染色平滑肌瘤desmin呈阳性，而神经鞘瘤S-100蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)呈阳性，可鉴别两者。肿瘤内见分化良好的平滑肌细胞，呈长棱形，胞质丰富，嗜酸性，边界清楚，胞核也呈梭形，无间变，无核分裂象，有时瘤细胞有水肿或空泡形成。也可呈多边形上皮样，胞质含淡染颗粒。瘤细胞呈束状相互交织或漩涡状排列，常有特殊的栅栏状，细胞束间有不等量的纤维组织和毛细血管网，部分肌纤维呈玻璃样变性，有时有钙质沉积。平滑肌瘤有时需用特殊染色法才能与纤维组织进行鉴别。平滑肌瘤可恶变为肉瘤，但少见。

在平滑肌瘤内可囊性变。发生钙化。在与钙化纵隔肿瘤的鉴别诊断中，必须考虑到这种可能性。

二、临床表现

食管平滑肌瘤所引起的症状一般都比较轻微，病程较长，有时患者没有任何症状，常因其他疾病作胸部或胃肠道X线检查时意外发现。常见的症状有吞咽困难、胸骨后疼痛及消化功能紊乱，少数患者有体重减轻及呼吸困难。吞咽困难的程度常轻重不一，多数轻微，或间断发作，很少影响正常饮食。病程由数月到十几年。有些肿瘤已很大，但梗阻症状轻，与梗阻程度不成正比，此点与食管癌明显不同，对诊断有较大的意义。

三、诊断

食管平滑肌瘤常是无症状或轻微的吞咽不适或胸骨后疼痛，或者因其他疾病作胸部或胃肠道X线检查时意外发现。作食管钡餐造影一般都能发现典型的征象，肿块阴影与食管壁近端及远端呈锐角，环行征及瀑布征等是确诊的主要依据。

四、治疗

食管平滑肌瘤在确诊后，一般均应手术治疗。肿瘤性质不易确定时，宜及早手术，因为少数病例可发生恶变。肿瘤体积很小(直径2cm以下)无症状、年老体弱、心肺功能不佳不能耐受手术者，可予随诊观察。

术前可根据X线检查及内镜所见确定病变的部位，可通过安置胃管作为术中确定管腔与肿瘤关系的标志。

1.手术方法手术方法宜根据肿瘤大小、形状、部位，是否与黏膜连带固定、胃的累及程度，少数病例中与周围组织粘连的情况，以及有无恶性变等而定。

2.手术步骤位于食管颈段者可经颈部切口，位于上段者可经右胸前侧切口，位于食管中段病变常由右侧开胸。而位于下段者常经左侧开胸。食管游离后，用手摸到食管内腔的胃管，探明管腔与肿瘤的关系，有助于避免切开时损伤食管黏膜，减少术后食管瘘的发生率。选择远离食管腔的瘤体表面，切开纵形肌纤维，找到分界线后，则可不损伤黏膜而摘除肿瘤。若疑有黏膜破损，可将预置入的胃管拔至该段，阻断食管两端，胃管内注入空气，术野注人生理盐水，观察有无破损漏气。如有破损，即予修补。将切开的食管肌层间断缝合。若肌肉缺损面在3～4cm以下者，可用附近纵隔胸膜缝合加固。超过此范围者可根据情况用大网膜、带蒂膈肌瓣移植或胃壁缝合等方法加固。

食管平滑肌瘤极大或呈环状生长，使食管肌层已破坏或肿瘤与黏膜粘连极紧，剥离瘤体时损伤食管壁范围较大、无法修复，或有恶性变者，则需作食管部分切除及食管重建术。此外，息肉型带蒂平滑肌瘤可在食管镜下摘除。

参考文献

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[2]王永刚，张汝刚，张德超，等.食管平滑肌瘤的诊断与外科治疗[J].中华肿瘤杂志，2002，24：394396.