剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展

陶蓉

【摘要】剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种少见的异位妊娠，该病发病隐匿，缺乏特异性，若未能早期发现，可导致难以控制的大出血、子宫破裂甚至危及患者生命等严重后果，及时准确诊断、治疗及预防CSP至关重要。

【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；治疗进展

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）19-0001-02

CSP指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是异位妊娠的一种少见形式。近年来，由于各种社会因素导致剖宫产率上升，CSP的发生率也随之升高。2012年北京协和医院最新资料显示其发生率达1:1221，占异位妊娠的1.05%[1]。由于子宫瘢痕部位肌层较薄，具有丰富的结缔组织以及血管，此类妊娠若不及时干预，往往可能导致患者大出血，甚至发生子宫破裂，严重威胁患者生命安全。因此，CSP早发现，早诊断及早治疗具有重要价值。本文从CSP的病因、诊断、治疗方法及预防措施等方面综述如下。

1.病因

CSP确切病因目前尚不明确，国内多数学者认为，CSP的发生主要与剖宫产术后子宫内膜修复不全、瘢痕裂开、血供缺乏、子宫切口愈合不良、子宫血管生长缺陷等有关。主要是因为瘢痕部位子宫肌层存在与宫腔相通的、微小的裂隙或窦道，受精卵若着床于血运较差的瘢痕部位，滋养叶细胞为满足胚胎生长需要经缺损的子宫内膜面侵入肌层，从而形成肌层内妊娠。另有学者认为，CSP可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。

2.诊断

2.1病史及查体

CSP的患者多数表现为停经后无痛性阴道流血，可见于自然情况下出现阴道淋漓出血或大出血、人工流产术中大量出血不止或药物流产无胚胎组织排出改行清宫术时大出血。腹痛并不常见，或仅出现轻微腹痛。如患者出现剧烈腹痛同时伴有大量阴道流血的情况时则预示子宫破裂的可能。发病早期妇科检查与宫内正常早孕无区别，如有子宫体压痛，可能存在子宫破裂的先兆。

2.2辅助检查

2.2.1血清β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）实验室检测HCG高水平通常提示滋养细胞活性较高及妊娠部位的血运丰富，是评价CSP治疗效果及预后的重要指标。对于内生型CSP患者血β-HCG多与相应的停经周数相符合，外生型CSP定期检查血β-HCG可呈异位妊娠表现。

2.2.2超声检查超声检查是目前最常用及首选的辅助检查方法。经阴道超声能更好地显示宫颈及子宫下段的情况，能更清楚、确切地观察孕囊与切口的位置关系；三维彩色多普勒超声能更全面、实时地展示病灶与周围结构的空间关系，并测定孕囊周围的血流阻力以及脉冲指数，量化子宫瘢痕处妊娠组织着床部位新生血管的形成情况，在监测子宫动脉栓塞治疗后的血流的变化上具有优势[2]。

目前国内外大多数诊断以Godin等首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的B超影像提出的标准[3]：①宫腔内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱之间肌壁薄弱。

2.2.3核磁共振成像技术（MRI）MRI可多层面和多方位成像，对软组织分辨率高于超声及CT。MRI检查可清晰显示孕囊位于子宫峡部瘢痕处，无子宫内膜覆盖，其外无完整的子宫肌层，以及包块内异常出血的树状结构。

2.2.4宫腔镜镜检查宫腔镜检查能在直视下确定孕囊着床的部位，在该病的诊断中起一定的辅助作用。需要警惕的是宫腔镜检查时，由于子宫峡部肌层薄弱，易造成子宫穿孔及瘢痕破裂，需慎重操作。

3.临床分型

传统分型分为内生型和外生型：内生型是指孕囊大部分在子宫和宫颈管，种植于瘢痕处的部分较浅，孕囊和瘢痕及周边肌层少许粘连，但分界清楚；外生型是指孕囊在瘢痕憩室中，有时侵入子宫壁及内膜，植入较深，与周围肌层紧密粘连[4]。

4.治疗

CSP治疗的主要原则是及时终止妊娠，防止子宫破裂、大出血等严重并发症的发生，其次是保留患者生育功能。治疗方法主要取决于患者的孕周、血HCG、孕囊直径、出血量及一般情况等。

4.1药物治疗

对于病情平稳、无腹痛、阴道出血较少的CSP患者，如果孕龄小于6～8周、超声未见胎心，并且妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度＞2mm，建议选择药物治疗[5]。（1）甲氨蝶呤（MTX）：早期妊娠全身或局部给予MTX治疗的成功率达85%[6]，是最为常用的药物治疗。可全身或局部注射，全身用药一般为单剂量MTX50mg/m2，或隔日１次肌内注射1mg/m2，需用四氢叶酸解救。局部用药常在阴道超声或腹部超声引导下，局部妊娠囊内注射MTX，剂量为１mg/kg[7]。（2）米非司酮：是一种孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，使妊娠的绒毛组织及蜕膜组织变性，导致内源性前列腺素释放，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚胎死亡。其单纯使用治疗效果不佳，常与MTX联合应用。

4.2手术治疗

选择何种手术方式需综合考虑疾病严重程度以及患者生育要求，进行个体化的治疗。

4.2.1刮宫术CSP单独行刮宫术可能导致大出血，原因可能是瘢痕组织无法在胎盘剥离后有效收缩止血，且包含大量增生的血管，刮宫出血的血管暴露在妊娠部位后不能有效止血。刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至＜1000U/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm、彩超血流不丰富者。

4.2.2双侧子宫动脉栓塞术（UAE）UAE治疗适用于阴道大出血需紧急止血和清宫术前预防出血的患者。主要作用机制是使用明胶海绵颗粒作为栓塞剂，栓塞动脉末梢，能快速止血，栓塞术中同时可行子宫动脉小剂量注射化疗药物MTX促进妊娠滋养细胞的坏死，需１周内结合清宫术或宫腔镜治疗。UAE是否会影响生育和卵巢功能，仍有待研究。

4.2.3宫腔镜手术一般宫腔镜检查需联合清宫术，宫腔镜可以观察孕囊位置及孕囊周围血运情况，针对病灶部位搔刮，可反复镜检观察病灶情况，更安全、更彻底地清除妊娠物，避免子宫穿孔，减少术中出血。为防止子宫穿孔，常规使用超声监测，也可在腹腔镜监测下手术[8]。

4.2.4高强度聚焦超声（HIFU）及孕囊吸出术HIFU及孕囊吸出术是一种新技术，其中HIFU发送低能量波，透过身体使靶向组织的温度达到60～100℃，从而使胚胎组织发生凝结消融。Huang等[9]应用MTX杀胚，再行HIFU将胚胎去活，最后吸出孕囊的方法终止CSP。这种方法能使血β-HCG在术后20d内降至正常范围内。因文献中样本量较小，仍需大样本数据来支持这种治疗。

4.2.5不同途径的瘢痕妊娠切除术开腹、腹腔镜及经阴道途径清除妊娠病灶，切除瘢痕组织，修补子宫，是在CSP病灶较大，子宫肌层薄，血供丰富时可选择的术式。在术中对子宫的重新缝合能够使切口处肌层等厚度对合，从而改善局部环境，避免下次瘢痕妊娠的发生。腹腔镜途径属微创术式，能够减少感染发生。Fuchs等[10]应用垂体后叶素、止血缝合以及血管夹暂时阻断子宫血流，在腹腔镜下利用超声刀切除肌层中的妊娠囊和瘢痕组织。该方法对术者的水平要求较高，只能在生命体征平稳的患者中开展，经阴道途径能准确定位CSP病灶，损伤小，出血少，盆腔粘连机会小，且术前不需要预处理，患者住院时间短；术后HCG下降比单纯吸出孕囊快，患者恢复快。

4.2.6子宫切除术局部病灶切除困难、保守治疗无效、难以控制的大出血的患者，可考虑行子宫切除，是作为CSP治疗的最后选择。

5.预防

剖宫产术后CSP的预防主要在三个方面：第一，降低剖宫产率，提高手术技巧。尽量减少没有产科指征的剖宫产，手术过程中子宫切口位置高低、大小要适当，切忌缝合过密，以防切口缺血坏死，造成愈合不良，形成缺损。缝合子宫切口时尤其应注意对合其解剖层次，用可吸收线分两层缝合；第二，采取安全、有效的剖宫产术后避孕措施；第三、正确指导受孕。剖宫产术后2～3年是瘢痕肌肉化最佳的时间，建议有生育要求的女性尽量选择在此阶段受孕。对瘢痕子宫的女性早孕期超声检查切口部位应该成为常规。

【参考文献】

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[7]方春云(综述),石珍(审校).剖宫产瘢痕妊娠的诊治[J].南昌大学学报(医学版),2014(4):91-94.

[8]黄仕兰,廉晓玲,母小琴.宫腔镜检查指导清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠22例分析[J].医学信息,2014(31).

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