急症脑外伤的麻醉处理问题研究

云瑞

【摘要】脑外伤病人是医院中比较常见的，一般病情比较复杂，合并症比较多，脑外伤可以引起很多全身性并发症，在脑外伤的救治过程中，实施麻醉工作极为重要。

【关键词】静脉复合麻醉急症脑外伤手术

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0228-01

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽取我院2008年1月至2013年5月间90例脑外伤患者，其中男60例、女30例，年龄14～76岁。其中硬膜外血肿53例，颅内血肿合并脑挫伤28例，高血压脑出血5例，其它复合伤4例。

1.2麻醉方法

本组病例均采用静吸复合或全凭静脉复合气管内麻醉，诱导用异丙酚2mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg～0.15mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、芬太尼4ug/kg～8ug/kg,快速诱导气管插弹簧管，维持0.6%～1%异氟醚吸入和瑞芬1+异丙酚50ml，持续输注20～30ml/h，维库溴铵2mg/40min间断静推。缝合头皮时,停用异氟醚。

1.3术中管理

术中连续监测BP、EKG、P、SPO2、PETCO2、CVP，常规导尿，中心静脉穿刺置管，麻醉深度把握在气管插管、切皮、钻颅骨、锯骨瓣、切脑膜这几个环节加深麻醉，脑膜切开后随着颅内压下降血压也会下降，麻醉深度也要相对变浅，此后维持相对稳定的麻醉深度即可。术毕对术前清醒的患者，生命体征平稳，待咽反射、呛咳、吞咽反射恢复，可拔除气管导管，送回病房。对昏迷和其他危重患者带管送ICU继续呼吸支持治疗。

2结果

本组90例患者，除1例严重脑挫伤、脑干损伤术中血压维持较低外，其他患者术中呼吸循环基本稳定、血压、脉搏、氧饱和度均在正常范围。

3体会

在急症脑外伤中，除脑挫伤外，脑外伤的早期病理改变主要是脑水肿，而由于中枢性呼吸抑制和颅内压增高，可引起脑缺氧，又可形成脑细胞水肿、颅内压急剧升高，以致形成恶性循环，所以从麻醉角度来看，急症脑外伤的麻醉处理，比其他任何神经外科患者的麻醉处理都具有危险性。因此，急症脑外伤的麻醉处理，除要求达到良好镇痛，维持生命体征平稳和减少不良反应外，尤其应注意防止颅内压急剧升高，以求术中维持较低的颅内压水平，这样才能有利于患者的抢救成功率，减少术后伤残率。

3.1麻醉药物的选择，选用不引起颅内压升高的药物，如异丙酚可有效降低颅内压、脑代谢和脑血流，利于保持满意的脑灌注，芬太尼对脑代谢影响轻微，心血管功能易于稳定，咪唑安定有镇静和扩张冠状血管的作用。而吸入全麻药都可增高CBF和降低脑氧耗子率（CMRO2）。异氟醚在低于1.5MAC时，具有降低CMRO2及保存脑血管自动调节功能的作用，同时降低CSF重吸收的阻力，所以对ICP的影响短暂而轻微。瑞芬系非特异性酯酶代谢，体内无蓄积，超短效阿片类镇痛药，起效快，时效短，降低颅内压。

3.2适当的麻醉深度，掌握好气管插管、切皮、钻颅骨、锯骨瓣、切脑膜这几个环节加深麻醉，避免围手术期屏气、咳嗽、充分供氧、加强通气等，均可防止颅内压升高。

3.3及时使用脱水利尿剂，甘露醇可减少血液粘滞性和增加CBF量，此特异性对多数严重颅脑损伤早期的CBF下降是有利的。甘露醇和速尿交替使用，先用甘露醇减轻脑水肿，一旦因血脑屏障破坏甘露醇渗出血管外而不能减轻脑水肿时，可加大速尿的用量。

3.4及时矫治呼吸功能障碍，脑外伤患者，因昏迷下颌松弛舌后坠或分泌物多，大多合并呼吸道梗阻，麻醉方法选择全静脉气管内麻醉或静吸复合气管内麻醉，保持呼吸道通畅，气管插管面罩加压给氧前,清理口腔分泌物防止误吸窒息,术中间断过度通气对CBF是有重要的调节作用，文献报道将PZTCO2调整在32mmHg～35mmHg，PACO2降至25mmHg～30mmHg时控制ICP的效果最好，脑缺血的危险性最小。

3.5选择妥善舒适的体位，一般取头高足低位5～10°，有利于静脉回流，可使颅内压下降15%～20%。

3.6保持循环稳定，正确掌握输血补液。因急症脑外伤术前多数已使用脱水药，手术中失血失液量较大，因此较容易出现血容量不足。一般全血和血浆可以补充血容量，不增加细胞外液，不增加颅内压，应适时补充，避免过多补充晶体液，不用或少用葡萄糖液，以避免高血糖症和神经的损害。

3.7糖皮质激素的应用，肾上腺皮质激素稳定细胞膜，恢复血脑屏障完整性，改善毛细血管通透性，使病变区周围血流增加。地塞米松用于术前或麻醉诱导，不仅有助于降低ICP，恢复破坏的血脑屏障，减轻脑水肿，还可直接促进神经元功能的修复，改善神经外科手术的预后，故宜早期使用。

3.8把握好气管导管拔除时机，术毕拔除气管内导管，需根据病情而定，拔管前避免因吸痰、拔管呛咳等刺激引起血压升高和心率过快，后者有可能诱发术后脑内继发性出血，可适当给予药物抑制拔管反应，对血压心率过高者宜酌情使用少量硝酸甘油、艾司洛尔等以降压、降心率，并带气管导管回ICU继续呼吸支持治疗，有明显误吸者，宜尽早施行气管切开术以保持气道通畅。

近年来，在临床上重视了急症脑外伤患者的病理生理特点及手术的要求，选择了恰当的麻醉方法和药物，采取了有效的治疗措施，结合外科手术术式的快速发展，对急症脑外伤的救治成功率有了明显的提高，取得了良好的社会效益和经济效益。

参考文献

[1]陈长才，张足宏等.交通事故致严重开放性颅脑损伤的特点救治[J].中华创伤杂志，2006；3(6)：165.

[2]董芙伟，张国庆，朱玉琦等.蛛网膜下腔穿刺测压法观察不同通气方式对颅内压的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，22（3）：185-186.