113例宫内迷路环临床分析

张明刘纯英赵淑文周亚凤罗胜田梁艳楠

【中图分类号】R169.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）41-0213-02

宫内节育器（IUD）是一种公认的安全有效、经济简便的避孕工具，具有一次放置长期有效、取出后很快恢复生育能力等优点，深受我国育龄妇女的欢迎，对控制人口增长起重要作用。但是，IUD也有一定副反应和并发症，如异常子宫出血，带器妊娠和IUD迷路等，尤其是IUD迷路，分为IUD尾丝迷路、断裂、嵌顿、残留，异位于子宫肌层，游离于子宫外，甚至膀胱等宫外脏器等，使常规取器困难。自从宫腔镜在临床广泛应用以来，对于迷路IUD的诊治起到了重要作用。我院对2007年8月至2008年8月宫腔镜B超联合诊治异位IUD的病例共113例，进行了总结，对其产生因素，防治措施进行了探讨。

1资料与方法

1.1研究对象：选自2007年8月至2008年8月，在我院门诊宫腔镜中心因宫内环异迷路，或常规取环失败而接受宫腔镜检查的患者113例，年龄28-69岁，平均年龄48.4岁，患者中63.7%为常规取环失败者（常规取环1-4次），36.3%为彩超提示宫内环异者直接宫腔镜取环。带器年限2月-35年。

1.2方法：术前体检除外禁忌症，彩超了解宫内环相对子宫肌层及浆膜层的关系。未绝经者选取月经干净3-7天作为手术时间，绝经时间长者术前日给给予海藻棒置入宫颈扩张宫颈。德国STORZ宫腔镜系统进行操作，患者取膀胱截石位，常规消毒，宫颈2%利多卡因浸润麻醉，以5%葡萄糖（糖尿病者以甘露醇）为膨宫介质，宫腔压力控制在100毫米汞柱。彩超全程监护下经宫腔镜全面观察宫颈管及宫腔情况，观察宫腔内是否存在节育器及节育器与子宫肌层的关系。宫内可见形式多样的异位环：

1.2.1节育器并未进入肌层但由于各种原因导致宫腔狭小变形，致使宫内环嵌钝于狭小宫腔内，宫腔镜定位后取环钩直接取环成功，或去除导致宫腔狭小的因素后取环。

1.2.2O型环等闭合性环断裂，母体乐、T型环等非闭合性环尾丝丢失或上游于宫腔，宫腔镜定位后镜下取环器取环。

1.2.3节育器部分嵌入子宫肌层，造成常规取环张力过大而失败。可宫腔镜定位后取环钩直接钩取或镜下取环器取环。

1.2.4宫内完全无节育器，结合彩超见节育器完全进入肌层，或部分在宫外，此类经腹腔镜取环。

1．3统计学处理，采用X2检验。

2结果

2.1113例患者中尾丝迷失19例（上游至宫腔内6例、尾丝丢失13例）；宫腔宫颈严重粘连4例；IUD断裂23例；部分环残留15例；IUD部分嵌顿于宫壁29例；IUD全部嵌顿于宫壁但未穿出浆膜层者8例；IUD游离于子宫浆膜层者9例；IUD经宫颈穿入后穹隆者1例，粘膜下肌瘤致使IUD嵌钝4例；子宫畸形1例（双子宫）。

2.2病因：①绝经时间长，1-35年不等，不了解宫内节育器应于绝经后及时取出，或放弃取环者46例。②人流或足月分娩时未见宫内节育器，误以为宫内节育器丢失，长时间未取出者23例。③常规取环失败，甚至彩超指引下或宫腔镜下取环失败史，因惧怕疼痛及再次取环失败，而长时间才就诊者39例。④上环后短时间内彩超发现节育器嵌顿于肌层者5例。

2.3结局：尾丝迷失、上游至宫腔者均采用宫腔镜定位后取环钩钩取，失败者者及IUD断裂、残留、部分嵌顿者于宫腔镜直视下用取环钳取出；8例全部嵌入宫壁者其中2例行腹腔镜取出，其余6例拒绝取环；4例宫腔粘连患者均已绝经，拒绝手术取环，环未取；9例游离于子宫浆膜层者经腹腔镜取出；1例O形环穿透后穹窿，经宫腔镜定位后从后穹隆取出；4例粘膜下肌瘤患者为O形环套于肿瘤蒂部，或压缩于肌瘤与宫腔狭小空间内，行宫腔镜手术切除肌瘤，同时取出IUD。1例双子宫者宫腔镜定位后与其中左侧宫腔取出环。均无并发症发生。

3讨论

3．1宫腔镜B超联合检查首先可以确定宫腔内有无IUD，并同时确定迷路IUD类型（如下移、尾丝迷失、倒置、残留、嵌顿、异位、断裂，宫内占位阻挡及子宫畸形干扰等），还可借助B超了解IUD与子宫壁的关系，从而选择最为合适便捷的手术方法。取环全程均有B超监导，可引导术者快速准确寻找IUD，提高了取环的成功率、缩短了手术时间、减轻了患者的痛苦，说明此法是一种安全、准确、行之有效的方法，值得临床推广应用。

3．2宫腔镜可直视下观察宫腔形态，确定有无子宫畸形、宫腔粘连，有无占位性病变如内膜息肉、粘膜下肌瘤等，并判定IUD与占位的关系。取环的同时也诊断了宫内病变，实为一举两得。如果合并子宫肌瘤、内膜息肉时可行宫腔镜手术同时切除占位并取出IUD。

3．3对于有IUD不良反应的病人，宫腔镜检查可检查IUD有无偏移、扭曲、变形、嵌顿等情况，能发现少数病人内膜受IUD刺激后有充血水肿、增生等异常表现，并能评估IUD与宫腔形态间的相容性关系。当IUD在宫腔内有移位时，宫腔镜既可明确诊断，又能适当矫正IUD的异常位置。随着宫腔镜技术的迅猛发展以及人们生活水平的提高，宫腔镜下选配IUD已成为新的研究方向和选择。

3.4但结合上述患者病史，分析其环异位的原因，仍有许多值得在临床工作中借鉴的地方。①绝经时间过长，最长者绝经35年，患者缺乏相关妇产科常识，不了解绝经后子宫会随着卵巢功能的衰退不断缩小，而宫内节育器大小不能改变，致使节育器逐步异位于子宫肌层，甚至穿出宫外。年龄大者常因慢性腰酸或腹痛，或因需核磁等检查才就诊，部分患者由于就诊较晚，失去了宫腔镜下取环时机，导致不必要的腹部手术。②有相当一部分患者人流或足月分娩前曾有上环史，但人流或引产及足月分娩时未见宫内节育器，误以为宫内节育器丢失，长时间未复查，由于宫内妊娠可导致子宫形态改变，子宫增大变软，且各种产时操作如钳刮等，可造成宫壁的损伤，子宫复旧时，产生的宫缩可使宫内节育器逐步进入子宫肌层。③部分患者常规取环失败，甚至彩超指引下或宫腔镜下取环失败史，因惧怕疼痛及再次取环失败而放弃取环，由于有取环史，可造成环体断裂，或起保护作用的橡胶头折损，尖锐的金属壁刺入宫壁，甚至刺穿后穹隆。④上环时环体已经部分或全部进入肌层。故临床上应对于绝经前后妇女应及时进行宣教，提醒患者及时取环。对于有上环史的患者，即使已有宫腔操作或分娩史，也应行盆腔透视、彩超等检查除外宫内节育器异位情况。首次取环失败者建议下次月经后或一个月后近早宫腔镜取环。医务人员进行宫腔操作时，尽量注意子宫位置，尤其是过度前屈、后屈者，避免医院性节育器异位。综上所述，经过医务人员和患者的共同努力，一定可以达到减少节育器异位的目的。

参考文献

[1]薛秀珍.宫腔内胎骨残留14例临床分析.《中国实用妇科与产科杂志》，2000年16卷第8期.

[2]夏恩兰主编.《实用宫腔镜学》.

[3]夏恩兰主编主编.《妇科内镜学》,北京:人民卫生出版社,2001:81.

[4]关铮主编.《微创妇科学》,人民军医出版社.