直肠肛管损伤的处理

单衍银

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0109-02

【关键词】直肠肛管损伤处理

近年来因意外事故及医源性损伤使直肠肛管损伤增多，其发生率有上升趋势。直肠肛管具有特殊的解剖生理功能，一旦损伤，局部污染严重，感染易扩散到直肠周围间隙，重者可危及生命。后期还可引起肛门狭窄、失禁及瘘等并发症。本病因发病率低，认识不足，诊断有难度，易误诊、漏诊或处理不当，有必要引起重视。

1处理前注意事项

1.1损伤原因

不同原因的损伤各有其特点，穿刺伤可经肛门、会阴部、尾骨旁、臀部、下腹部等部位刺入，常造成尿道、阴道贯通伤。人为将异物插入肛门造成损伤者常隐瞒原因。严重钝性挤压或撞击伤常引起直肠撕裂，且合并骨盆骨折，盆腔大出血等，处理很棘手。医源性损伤多见于内镜检及灌肠等操作过程，由于大多已做肠道准备，污染少，如能及时处理，效果满意。其他还有产伤引起的肛管直肠撕裂及火器伤等。

1.2损伤部位

直肠不同部位损伤的临床表现，处理方法，不同其预后各异。按改良ROBERTSON分类法，单纯性直肠损伤可分为：①腹膜反折以上的直肠损伤。②腹膜反折以下的直肠损伤。③肛提肌以下的肛门括约肌及周围的皮肤损伤。如有腹腔内外脏器的合并伤，直肠多处损伤，直肠广泛挫伤或难以控制的大出血，则为复杂性直肠损伤。

1.3合并伤

直肠损伤合并伤的发生率约50%左右，出现创伤性休克者大多合并其他脏器伤，骨盆骨折、大血管伤、膀胱尿道伤、广泛软组织伤等。在病情允许范围内应全面检查，注意有无血尿、尿闭、肛门溢尿、阴道溢粪等，避免遗漏合并伤。反之，也要注意其他部位的严重损伤掩盖了直肠损伤的表现。

2处理方法

早期清创，修补破损，有效引流及粪便转流是直肠肛管损伤处理的基本原则。损伤的原因、部位及程度不同，处理也因人而异。在抢救生命的同时，尽可能维护直肠肠管解剖的完整性，恢复其排便生理功能，减少后遗症。处理步骤上应留有余地，必要时同其他医师及时磋商，无条件的只做初步急救，随后转送上级或专科医院为宜。

腹膜反折以上的直肠损伤主要表现为急性腹膜炎，且随时间延长而加重。应尽早剖腹探查，修补破损。冲洗腹腔，置胶管引流。对损伤或污染严重者，需加近端结肠造口。

腹膜反折以下的直肠损伤主要表现为肛门流血。疑有损伤者，必须进行直肠指检，指套染血是诊断的可靠佐证，指检尚可触及低位损伤的裂口及范围。疑有高位损伤时，应进行直肠镜检确诊。低位轻损伤者，可经肛门直肠腔内修补裂口，直肠直肠周围间隙充分引流，尤其是直肠后骶前间隙引流，如会阴部无伤口或伤口狭窄，应在肛门与尾骨之间弧形切开皮肤，用血管钳钝性戳穿盆膈进入骶前间隙，放置2—3根烟卷引流或胶管引流，待渗出减少后逐步拔出。高位轻度损伤者，因解剖困难，手术创伤大不必勉强修补，但直肠周围间隙引流一定要通畅，另加近端结肠造口，破损多可自行愈合。高度怀疑直肠损伤者，即使初步检查未发现破裂部位，也应放置骶前引流。腹膜反折以下严重损伤者大多合并不同程度的盆腔内出血及其他脏器伤，须经腹会阴同时处理。解剖盆腔腹膜，控制出血。大出血者可结扎单侧或双侧髂内动脉，结扎无效的静脉出血或创面大量渗血，可试用凝血酶、氧化纤维止血或长纱条填塞压迫。尽量去除直肠周围失去生机的组织，仔细修补直肠破损，尤其是直肠尿道及直肠直肠阴道贯通伤，因直肠缺乏浆膜覆盖，易形成瘘道如有可能应在俩者之间填塞网膜组织。必须行结肠造口使粪便完全转流，造瘘口远端肠腔可用盐水灌洗干净，避免在发生污染。修补后需用大量生理盐水冲洗盆腔，直肠周围间隙充分引流。对破损或缺损严重无法修补者，可行切除损伤肠段切除，远端关闭，近端造口，待二期手术重建。对累及括约肌的广泛破损，则需行永久结肠造口。

肛提肌以下的损伤多为表浅开放性撕裂伤，括约肌撕裂时，大便失禁，肛门松弛，肛门可容纳3-4指伸入，对伤口小，无直肠周围间隙污染者，可行单纯清创缝合。单纯性括约肌断裂可用肠线将括约肌断端按层次一期缝合修补，并放置引流，多能获满意效果。如损伤污染严重或并发血肿感染，易导致括约肌修补失败，应行清创引流，近端结肠造口，为二期修补创造有利条件。

结肠造口，粪便流转是处理大部分直肠损伤的基本措施，已收结肠造口手术较简单，且便于彻底地灌洗远端肠腔，对直肠损伤需行二次手术者，则选择横结肠造口为宜，可保留足够结肠长度便于再次手术。如能及时发现，多数医源性损伤一期修补成功率很高，一般不需粪便转流。直肠损伤处理后肛门括约肌有张力者，应予扩肛，及时排除肠腔内粪便、气体，有利伤口愈合。若并发直肠周围蜂窝组织，炎症消退后易遗留疤痕，待急性期后应反复扩肛，防止直肠肛管狭窄。尽早应用广谱，有效足量的抗生素可减少严重感染的发生率。