原发性肝癌患者内科护理

朱颖双

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）33-0327-02

【关键词】原发性肝癌内科护理

原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)，简称肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞所发生的癌肿。本病是我国常见恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌、食管癌，居第三位。可发生于任何年龄，以40～49岁为最多，男女之比为2～5：1。

【病因和发病机制】

原发性肝癌的病因、发病机制尚未清楚，估计与多种因素综合作用有关，可能的有关因素如下：

(一)病毒性肝炎

原发性肝癌患者中约1／3有慢性肝炎史，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，明显高于健康人群，免疫学方法显示肝癌细胞中有乙型肝炎表面抗原存在，提示乙型肝炎病毒与肝癌发病有关。近年发现丙型肝炎病毒感染也与肝癌发病有关，目前认为乙型肝炎、丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。

(二)肝硬化

原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，病理检查发现肝癌合并肝硬化多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。考虑肝细胞恶变可能在细胞再生过程中发生。欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上。

(三)黄曲霉毒素

动物实验证明，黄曲霉菌污染所致的霉玉米及霉花生能致肝癌，与其代谢产物黄曲霉毒素B1有强的致癌作用有关。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素污染严重地区，肝癌发病率较高。

(四)其他

饮用地面水易被有机致癌物如六氯苯、多氯联苯、氯仿等污染，池塘中蓝绿藻为强致癌植物，也可污染水源。亚硝胺类、有机氯农药等为可疑致癌物质。华支睾吸虫感染为导致胆管细胞癌原因之一。

【病理及转移途径】

(一)病理分型

1.形态分型：①块状型最多见，癌块直径在5cm以上，此类癌组织易发生坏死，引起肝破裂；②结节型常伴有肝硬化，多为大小、数目不等的癌结节，直径多在5cm之内；③弥漫型最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节散在全肝；④小癌型，此型癌结节直径小于3cm，或相邻两个癌结节直径之和小于3cm。

2.细胞分型：肝癌90％为肝细胞型，即癌细胞由肝细胞发展而来；其余还有胆管细胞型、混合型等。

(二)转移途径

1.血行转移

肝内血行转移发生最早最常见，易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内形成多发转移灶，少有癌栓阻塞引起门脉高压及顽固性腹水。肝外转移半数到达肺。

2.淋巴转移

最多到达肝门淋巴结，也可达胰、脾、锁骨上淋巴结等。

3.种植转移

从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、胸膜等处引起血性腹水、胸腔积液等。

【临床表现】

原发性肝癌早期缺乏典型表现，经甲胎蛋白普查检出的早期患者可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。病人来院就诊时多属中晚期。主要表现如下：

(一)肝区疼痛

半数以上患者有肝区疼痛，常局限于右上腹部，呈持续性胀痛或钝痛，肝痛原因与肿瘤增长迅速使肝包膜被牵拉有关。若肿瘤生长缓慢，可不伴疼痛或轻度钝痛。当肝癌结节破裂，使坏死的癌组织及血液进入腹腔，可突然引起全腹剧痛，若出血量大可出现休克。

(二)全身性症状

进行性消瘦明显，尤其原有肝硬化者，与食欲减退、恶心、呕吐有关。部分病人有低热，极少数可高热；晚期出现黄疸，多与肿瘤引起胆道梗阻有关，还有恶病质等。少数肝癌由于癌细胞代谢异常，引起机体内分泌代谢异常，可出现全身症状，称为伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见。

(三)原有肝硬化表现

肝癌伴有肝硬化门静脉高压者，常有脾大、腹水、上消化道出血、贫血等症状，腹水增加迅速，一般为漏出液。有些病人伴蜘蛛痣及肝掌。

(四)肝大

肝脏常呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，呈结节状，边缘不规则，可有触痛。

(五)转移灶症状

如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。

(六)并发症

1.上消化道出血

肝癌病人可因伴有肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓导致门静脉高压引起食管胃底静脉曲张，一旦血管破裂，则发生呕血和黑粪。

2.肝性脑病

常是肝癌的终末期并发症，死亡率极高。

3.癌结节破裂出血

癌结节破裂仅限于肝包膜下，可有局部疼痛，出血量大可形成压痛性肿块；若破裂人腹腔则引起急腹症表现。约10％肝癌患者因该并发症而死亡。

4.继发感染

病人在长期消耗及放疗、化疗引起的副反应等致抵抗力低下，易发生继发感染如肺炎、败血症、肠道感染等。

【有关检查】

1.甲胎蛋白(AFP)测定

是肝癌早期诊断重要方法之一。甲胎蛋白是胎儿肝细胞合成的一种蛋白，出生后一周即完全消失，癌变肝细胞又恢复合成AFP的能力。对诊断原发性肝癌特异性较高。排除妊娠和生殖腺胚胎癌的基础上，AFP检查对诊断肝癌标准为：①AFP大于500μg／L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP在200μ／L以上中等水平持续8周。

2.γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)

在原发性和转移性肝癌可升高，阳性率可达90％。

3.超声检查

超声检查可显示直径为1～2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。利用新型超声造影新技术，可望进一步提高诊断价值，并与CT媲美。

4.CT(电子计算机X线体层摄影)

CT可显示直径1～2cm以上的肿瘤，如造影增强(静脉注射造影剂)，可对lcm以下肿瘤的检出率可达80％以上，故是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

5.X线肝血管造影

腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在lcm以上的癌结节。

6.其他

放射性核素肝扫描对肝内占位性病变有诊断价值，一般能显示直径在3～5cm以上的肿瘤。磁共振显像(MRI)可见癌内部结构，对判断子瘤、瘤栓有价值。

7.肝穿刺活检

在超声或CT引导下穿刺癌结节，检查癌细胞阳性者即可确诊。

8.腹腔镜或开腹探查

用上述方法不能明确诊断时，可考虑采用。

【诊断要点】

根据肝病史及肝区疼痛、消瘦等表现，应作AFP测定及超声检查、放射性核素肝扫描，必要时在超声或CT引导下，行肝穿刺活检，以便确定诊断。

【治疗要点】

目前随着诊断技术进步及采用综合治疗，肝癌疗效明显提高。

1.手术治疗

手术切除仍是目前根治本病的最好方法，适合手术者应及早手术切除，开腹后不适于切除，可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗，效果优于全身治疗，也可采用液氮冷冻或激光治疗肿瘤。

2.放射治疗

本病对放疗效果不佳，常用放射性60CO(钴)和直线加速器采用局部照射，目前趋向用放射治疗合并化疗。

3.化学治疗

常用药物为阿霉素、顺铂、替加氟等，除采用肝动脉插管化疗外，近年开展肝动脉栓塞化疗对肝癌有很好疗效，已成为肝癌非手术治疗中的首选方法。操作步骤是经皮穿刺股动脉，X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后，注射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油)，使之发挥持久的抗癌作用。

4.其他治疗

中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用。另外，综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗，加上放疗，免疫治疗，使之肿瘤缩小再进行手术切除。还有局部治疗，采用超声引导下进行，经皮穿刺无水乙醇注射肿瘤中，使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治疗目的，对较小肝癌有根治效果。尚有射频消融、微波凝固等方法。

5.并发症治疗

肝癌结节破裂时，应手术结扎肝动脉、紧急肝动脉栓塞等治疗，合并感染者应及时给予抗生素，上消化道出血、肝性脑病可参见有关章节。

【护理】

(一)主要护理诊断

1.疼痛：与肝癌增长致肝包膜张力增大；肝癌转移至其他组织有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与肝癌所致的食欲减退、恶心、呕吐及癌细胞增殖有关。

3.潜在并发症：肝性脑病；上消化道出血；继发感染。

4.预感性悲哀：与邻近死亡有关。

5.知识缺乏：缺乏对放疗和化疗副作用的知识。

(二)主要护理措施

1.疼痛的护理

肝癌晚期病人一般疼痛较剧烈，护理人员除给予病人心理支持外，按医嘱给止痛药，并观察药物疗效，可鼓励病人采用其他非药物止痛方法进行止痛，如听录音机或回想一些以往的美好事物以转移注意力。

2.饮食护理

提供高蛋白、高维生素饮食。恶心、呕吐患者饭前应给予口腔护理，以促进其食欲。进食少者可给予静脉补液，必要时给予清蛋白等。

3.心理支持

本病早期不易发现，一旦发现已属晚期，患者心理上常承受不了沉重打击，会产生悲观、绝望。了解患者的心态及所处的情绪阶段，帮助患者迅速进入接受期，即接受已患肝癌这一事实，并乐观地对待疾病。实践证明，情绪乐观者疗效显著好于情绪悲哀者。同时向病人家属说明给予病人精神、物质支持极其重要。

4.病情监测

密切观察抗肿瘤治疗的疗效及病情的进展，如肝区疼痛，肝脏的大小变化，黄疸，发热和腹水，恶心，呕吐是否存在，有无肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂等并发症。如有可疑表现，应及时报告医生，以便及时治疗。

5.化疗的护理

做化疗前应向患者讲解有关的副反应，帮助患者采取适当的措施以避免或减轻副反应。如恶心、呕吐症状出现时，可采用少量多餐的方式进食，深呼吸，使用止吐剂等方法来缓解；化疗时护理人员应尽量避免把化疗药漏入血管外。

【健康教育】

1.出院指导：当患者出院时，护理人员应对患者及其家属进行有关肝癌居家自我护理方法及并发症预防的知识教育，随时自我监测病情，如有异常情况出现，应马上就诊。

2.预防措施：积极宣传和普及关于肝癌的预防知识，如积极防治病毒性肝炎及肝硬化；注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；保护水源，防止污染，对肝癌高发区定期进行普查及应用病毒性肝炎疫苗(乙型和丙型)预防肝炎等。

3.预后：原发性肝癌过去一般病程为3～6个月，近年来随着诊断和治疗方法的不断改进，得到早期诊断和治疗的患者增多，因而疗效和存活率比过去有明显提高。

参考文献

[1]韦汝琼，熊每珠.三维适形放射治疗原发性肝癌并发放射性肝病患者的护理.南方护理学报，2005，12（5）：36.

[2]赖小芳，刘其文，李颖珠.肝癌介入治疗术后并发症的观察及护理[J].赣南医学院学报.2007年01期.