腹腔镜胃肠道手术临床应用体会

张太义李天昕杨建王长起李清华

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0157-02

【摘要】目的探讨总结腹腔镜胃肠道手术的操作要点。方法回顾分析总结2009年1月至2012年9月198例腹腔镜手术的临床资料。结果198例中，193例获得成功，中转开腹5例，术后无出血感染等并发症。结论腹腔镜肠道手术具有创伤小、安全、术后恢复快、住时间短、疼痛轻等优点，值得推广应用。

2009年1月至2012年9月，我院开展了腹腔镜下胃肠手术198例手术，临床疗效满意，报道如下:

1、临床资料

本组198例，男153例，女45例，年龄23-80岁。其中：胃平滑肌瘤2例，粘连性小肠梗阻32例，小肠肿瘤17例，粪石梗阻2例，胃十二指穿孔22例，小肠穿孔5例，结肠肿瘤35例，结肠冗长3例，扭转1例，直肠癌24例，急性阑尾炎56例。行腹腔镜下胃部切除术2例，胃肠穿孔修补27例，肠粘连松解术32例，小肠部分切除术19例，阑尾切除术56例，结肠切除术39例，直肠切除术24例。

2、结果

193例手术成功，5例中转开腹。无出血感染等并发症，其中3例为肠癌浸润严重，无法分离；2例为直肠癌，广泛浸润，无法手术。32例肠粘连松解术，术后无并发症，手术时间40-120分钟，平均为60分钟，术后1天下床活动，术后随访6个月-3年，仅1例术后2年6个月再次肠粘连梗阻。小肠部分切除术病例中，手术时间60-120分钟，平均为80分钟，术后1天下床，术后随访6个月-3年，无肠梗阻等并发症。阑尾切除术56例，手术时间40-110分钟，平均为50分钟，术后6小时下床，住院3-5天，平均4天。腹腔镜下胃肠穿孔修补术病人，手术时间40-120分钟，术后1天下床，住4-8天，平均5天。结肠手术时间2-3小时，术后1天下床；直肠手术时间2-4小时，术后1天下床，住院8-15天，平均12天。

3、讨论

3.1我国腹腔镜胃肠道手术已开展近20年，是胃肠外科发展的重要方向。

3.1.1腹腔镜胃肠道手术它具有创伤小、恢复快、安全、疼痛轻、住院时间短的优点。

3.1.2如何缩短腹腔镜学习曲线很重要。腹腔镜学习曲线所需例数无明确标准。我们体会到，学习熟练过程应该是先易后难，先做胆囊切除，然后做阑尾切除，再做结肠、直肠手术。最后再做胃切除等手术。

3.1.3默契的团队协作是腹腔镜下胃肠手术成功的关键之一。扶好镜是腹腔镜手术顺利进行的基本条件，不仅要为手术组展现清晰稳定的手术图像，还要随手术情况展现远近、范围和角度，以达到合适视野，镜头要清洁清淅。做腹腔镜下胃肠道手术，要有团队合作精神。要求手术者有丰富的解剖开腹经验，熟练操作。第一助手要求有丰富的解剖、开腹及腹腔镜手术经验的基础，协助主刀医师显露手术部位、止血及缝合。

3.1.4腹腔镜下胃肠道手术，要考虑病人的经济承受能力。腹腔镜下辅助肠道手术，可以节省缝合器吻合器等，为病人节约费用。

3.2腹腔镜胃肠道手术的操作要点

3.2.1腹腔镜肠粘连松解术的操作要点

观察孔的选择：肠管与腹壁间的粘连多在原切口下方，观察孔至少距原切口6cm以上，置入腹腔镜后根据粘连部位确定其他操作孔的位置。建立操作空间后，首先探查腹腔内情况，明确引起梗阻的粘连部位。由小肠开始探查，梗阻部位多位于肠管明显扩张与狭窄交界处。膜性及束带粘连多有间隙，可用超声刀沿间隙分离。如因是粘连段较长而引起的梗阻，则及时中转开腹。只分离引起症状的粘连，不要全方位松解。腹壁创面可用电凝压迫止血。如出血、渗血较多、肠管已损伤，应放置腹腔引流。

3.2.2腹腔镜胃肠道穿孔手术的操作要点

术中遵循开腹手术原则，根据污染、出血、炎症相对明显的地方，判断受伤部位[1]。穿孔部位多位于十二指肠球部前壁及胃小幽门前壁，脓苔聚积，较容易发现[2]。单纯胃肠道穿孔修补时，距穿孔边缘8-10mm处进针，不易造成撕裂，然后从穿孔处出针后再缝合对侧。进针时应全层、垂直、轻柔操作。打双结一并拉紧。对于单纯胃十二指肠穿孔，不需游离大网膜覆盖。肠管一期修补时，用3-0吸收线间断全层缝合后，再用浆肌层缝合并能稍包埋。或镜下辅助将穿孔处小肠经腹壁小切口拉至腹外，直视下修补。冲洗腹腔时，取右侧倾斜位，尽量吸出积液。

3.2.3腹腔镜结直肠手术操作要点。

要熟悉解剖，正确入路。腹腔镜结直肠手术主要涉及回结肠血管、中结肠血管和肠系膜血管的处理。找准组织间隙解剖，在组织筋膜间隙操作。腹腔镜右半结肠切除术，一般只需要处理回结肠动脉或回结肠血管与右结肠血管的共干。腹腔镜左半结肠切除，要注意肠系膜下静脉与下动脉不伴行，多位于结肠系膜内肠系膜下动脉左侧。在左结肠动脉与肠系膜下动脉汇合处左侧约1cm，处理下动脉根部时，避免损伤肠系膜下静脉而出血。腹腔镜乙状结肠或直肠切除时，先于骶骨岬水平，在直肠右侧切开肠系膜，容易进入骶前间隙。直肠手术时，可沿骶前间隙在waldeydr筋膜前，向下游离，以防骶前静脉丛损伤。如怀疑输尿管损伤，术中可静注美蓝。本组有2例注美蓝后无异常发现。如遇术中大出血时，要冷静，用器械带纱布压迫出血点，操作钳带组织适当钳夹。吸净手术中出血，确认出血部位可能的血管解剖关系之后再处理。中转开腹时机如下：不能快速有效的控制大出血；术中出现情况或严重并发症，难以在镜下处理；操作困难、时间长。

3.2.4腹腔镜阑尾切除的操作要点

阑尾系膜的处理方法：用超声切游离系膜，然后用超声刀连血管一并离断；用超声刀游离系膜，阑尾动脉用钛夹夹闭；如无超声刀，用剪刀游离系膜，用后用钛夹夹闭阑尾动脉；不主张用电凝勾电凝系膜，这样易伤及肠管。阑尾根部处理：用套扎器套扎两道。套扎器有自制的和供应商供应的成品，自制的可为病人节省疗费。不必进行荷包包埋。取标本时，用小塑料袋进入腹腔，把标本置入其内，然后取出，不易造成污染。

参考文献

[1]王冠丰，范友东，马翠霞，等.腹腔镜在胃肠道穿孔手术中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2012.17.（6）：427-429.

[2]范吉利，商志远.腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术30例分析[J].中国内镜杂志，2007.13（7）：787，847.