胎儿胎粪性腹膜炎1例并文献分析

马宏

(甘肃酒泉市人民医院新生儿科甘肃酒泉735000)

【摘要】目的：通过收治的一例新生儿胎粪性腹膜炎,进行回顾分析并学习总结其病因、临床表现、产前诊断对新生儿FMP预后的价值、CMP胎儿在新生儿期死亡相关因素。结论：怀疑胎儿CMP的妊娠妇女需转诊到能进行新生儿手术的三级医院分娩;有手术指征的CMP患儿要提前入院待产，并联系小儿外科和新生儿科医生做好生后早期手术治疗准备，可以明显减低新生儿死亡率。

【关键词】胎儿;胎粪性腹膜炎;产前诊断价值

【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）22-0135-02

胎儿胎粪性腹膜炎（fetalmeconlumperitonitisFMP）是新生儿期严重的急腹症之一，是由于各种原因导致胎儿肠穿孔，胎粪经破孔流入腹腔引起的无菌性化学性腹膜炎，发病率约1/35000，病死率高达43.7～59.6%，刘正平等（2004年）报道其发生率约1/1500～1/2000，病死率高。本文对收治的第一例新生儿胎粪性腹膜炎，进行回顾分析报告如下。

1.临床资料

患儿女，0.5小时，系G1P1，胎龄35+2W，因宫内窘迫急诊剖宫产娩出，羊水Ⅱ度污染，脐绕颈2周，阿氏评分7～10分，出生体重2300g。因“生后腹部膨胀，伴腹部触痛感明显0.5小时”入院。查体：T36℃，P140次/min，R60次/min，精神反应差，面色略苍白，呼吸平稳，心肺听诊无异常，全腹略膨隆，腹壁可见约5×3cm瘀斑，腹围36cm，肝脾触诊不清，未触及包块，全腹叩诊浊音，移动性浊音（+），肠鸣音消失。血气分析：PH7.280，二氧化碳分压46mmHg，氧分压85.5mmHg，乳酸5.1mmol/L，氧合指数384，剩余碱-10.2mmol/l，血糖4.40mmol/l；血常规：WBC28.17×109/L、N38.0%、HB116g/L、PLt287×109/L，CRP2.8mg/dl，降钙素原7.97ng/ml，粪便潜血（+）；血凝、肝功、电解质正常；腹部立位平片示：腹部透光度差，无充气的肠管影；腹部B超：腹腔积液。人院后予以吸氧、静脉营养支持、头孢哌酮舒巴坦抗感染，同时行腹腔穿刺放液约150ml，穿刺液呈酱油色，混浊，可见胎粪颗粒絮状物。腹水常规：酱油色，混浊，比重1.025，蛋白（+），WBC46516×106/L、N80.0%，RBC35600×106/L，生化：总蛋白69.6g/L，白蛋白35.6g/L，球蛋白34.3g/L、糖2.29mmol/L，乳酸脱氢酶8960IU/L、腺苷脱氨酶244.2U/L，腹水淀粉酶310.20IU/L，腹水培养无细菌生长；住院后患儿无呕吐，无大便，尿量正常，24小时后复查腹部立位平片：部分肠管充气，腹腔积液，肠梗阻；建议行剖腹探查治疗，但家长放弃治疗。

2.讨论

2.1病因及临床表现

FMP占居我国新生儿腹膜炎的首位，男胎易受累，男女之比3:1。随着医学技术的进步，近年文献报道显示FMP的预后得到了明显改善。大多数FMP病因不明，最常见病因是先天性肠梗阻，如肠闭锁、肠套叠、肠扭转等，好发于回肠末端；其次为先天性感染如胎儿肠道感染、结核、巨细胞病毒感染、甲肝、乙肝病毒、细小病毒等。此外，常染色体隐形遗传，Chiklyat等报道一对同胞姐弟均发生FMP，产前基因分析后，认为该病可能存在常染色体隐性遗传方式。FMP根据穿孔的时间和部位不同，临床表现各有特点，有些在出生时情况良好，出生之前肠穿孔已经愈合，但是由于胎粪溢入腹腔后因化学性刺激，引起腹膜反应及大量渗出，导致容易出现粘连性肠梗阻。有的出生时穿孔未闭合出现气腹，腹壁可见红肿伴静脉瘀涨，腹腔内有积液或积脓。因此早期产前超声诊断尤为重要，产前超声检查征象：常见有胎儿腹腔内钙化、肠管扩张、腹水、羊水过多和胎粪性假性囊肿，还可表现为胎儿双侧睾丸鞘膜积液或外阴水肿，其中腹腔内钙化和腹水较常见，通常认为腹腔内钙化是FMP的特异性表现，但腹腔内无钙化灶也不能排除FMP。男性胎粪性腹膜炎合并腹水时，应注意阴囊有无肿大。由于FMP的超声声像学表现呈动态改变，分娩前的最后一次超声声像特征对于评估胎儿预后更具直接价值。FMP有两种B超分型方法：Kamata等将FMP分为3型：Ⅰ型为大量腹水型，腹水几乎占整个游离腹腔；Ⅱ型为巨大假性囊肿和中量腹水型，腹水占游离腹腔50%以上；Ⅲ型为纤维黏连型，腹腔内钙化及小的假性囊肿或少量腹水；3型均可伴羊水过多。Dirkes等将FMP分为单纯性MP（simplemeconiumperitoIlitis，SMP）和复杂性MP（complexmeconiumperitonitis，CMP）两类。SMP主要表现为单纯腹腔内钙化，不伴腹水、肠管扩张、胎粪性假性囊肿和羊水过多。CMP除腹腔内钙化之外，还伴有其他FMP的异常超声声像。CMP产前超声征象往往呈动态改变，起初肠管穿孔胎粪漏入腹腔刺激腹膜产生炎性腹水，早期超声检查容易误诊为“胎儿腹水”；随后胎粪性腹水周围形成纤维囊壁，B超下可见假性囊肿；胎粪渗漏后1周后才有钙化灶形成。SMP难与病毒或弓形虫感染引起的胎儿腹腔钙化相鉴别，肠穿孔绝大多数在胎儿期已愈合，出生后不需要手术治疗，预后良好。黄轩等（2009年）报道CMP胎儿生后手术率Ⅰ型和Ⅱ型71.4%，Ⅲ型41.7%。

2.2产前诊断对新生儿FMP预后的价值

产前FMP诊断及分型决定了其预后和临床处理，经产前诊断的胎儿预后显著优于新生儿期诊断者。产前超声声像顽固性腹水和肠管扩张是最特异的声像指标，最后一次产前超声表现预测新生儿手术风险，目前普遍认为产前超声声像和产后新生儿结局关系密切。大量腹水胎儿腹穿是最可靠的产前诊断和治疗手段，既有利于清除腹腔内坏死物质，减轻炎性反应；又可以降低腹压，改善肠系膜动脉血供；同时可以解除腹水对肺脏的长期压迫，降低新生儿肺不张的发病率，因此产前明确诊断为FMP，出生后即可进行手术治疗存活率显著高于未明确诊断或出生后诊断为FMP者，所以充分表明FMP的超声特征并在产前明确诊断，可帮助临床判断预后，决定治疗方案，提高新生儿存活率，祝箐等（2016年）报道生后48小时内行手术治疗的CMP者存活率达92.3%。

2.3CMP胎儿在新生儿期死亡相关因素

与多种因素相关，早产是首要因素；顽固性腹水，也是预后不良的重要因素；此外严重腹水和膈肌上抬导致肺受压、肺发育不良也是预后不良原因；未明确诊断者多死于细菌性腹膜炎所致败血症；故怀疑胎儿CMP的妊娠妇女需转诊到能进行新生儿手术的三级医院分娩。有手术指征的CMP患儿，需要提前入院待产，并联系小儿外科和新生儿科医生做好准备，生后早期手术治疗可以明显减低新生儿死亡率。

【参考文献】

[1]刘正平，艾文，郭晓铃，等.胎粪性腹膜炎产前超声诊断和妊娠结局[J]，中国妇幼保健杂志，2004，19(9):53-54.

[2]黄轩，方群，刘钧盛，等.复杂性胎粪性腹膜炎胎儿产前超声征象与新生儿结局的探讨[J]，中国新生儿科杂志，2009，24（2）：86-88.

[3]祝箐，杨祖箐，王磊，等.胎粪性腹膜炎的产前诊断和预后[J].中华围产医学杂志，2016，19（6）：434-435.