液态局部冷冻治疗肝癌的护理

郑天萍

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）02-0321-02

【关键词】液态局部冷冻治疗肝癌护理

(一)冷冻损伤的基础理论

冷冻的过程就是通过制冷剂的应用，吸收活组织或细胞内的热，使组织和细胞快速降温、冻结、复温。在此过程中产生一系列的细胞内外的病理生理变化，最终导致细胞受损而死亡，达到去除病变组织的治疗目的。冷冻杀伤细胞的机制比较复杂，主要和冻融过程中细胞内外液中水分分离并形成冰晶和解冻的一系列物理和生物的变化有关。

关于肝瘤细胞致死所需的绝对温度还未有报道。通过对多种癌细胞的冷冻实验观察，在～50℃冷冻中，癌细胞即有明显的损伤效应，细胞的死亡率达到50％～70％甚至更高。一般认为，要提高冷冻对肿瘤的治愈率，瘤区温度应至少维持在－50℃以下，重复冷冻2次以上是必需的基本条件。在冷冻治疗以后，肿瘤坏死的体积和萎缩的程度远远超过了根据温度监视所估计的冷冻坏死范围，而且冷冻治疗1～2周后萎缩仍在继续。此种单纯用冷冻损伤机制难以解释的现象，如今有了较为一致的看法，即由于机体产生的肿瘤特异性免疫反应，进一步杀死残留的瘤细胞。冷冻之后，肿瘤细胞破坏、死亡，细胞内的一些肿瘤抗原成分，如蛋白质和核酸等可以缓慢释放出来，成为很好的肿瘤抗原，刺激机体产生针对肿瘤自身的免疫球蛋白和相应的细胞免疫反应，称为低温免疫反应。因此，从低温免疫反应的观点出发，对一些晚期肿瘤病人，即使冷冻不能达到根治肿瘤的目的，局部的冷冻治疗也有延长病人生命和改善生存质量的效果。

(二)肝脏肿瘤冷冻治疗的基本器械和技术方法

1.液氮表面冷冻在手术中充分暴露位于肝脏表面的癌块，将薄壁的金属容器直接紧贴在肿瘤表面，然后将液氮缓慢倾倒在容器中，利用液氮快速挥发制冷，达到冷冻的效果。此方法虽然简单易行，但仅能适用于肝脏表面的肿瘤，其温度不能监控，应以达到肿瘤致死所需的深低温，也难以到达肿瘤的深部。目前已基本废弃不用。

2.液氮循环冷冻机冷冻机在肝癌冷冻治疗中使用最为广泛，目前冷冻机的种类很多，使用最多的仍是Candela公司(英国)研制生产的LCS2000冷冻外科系统。

根据肿瘤的部位和冷冻需要选择合适的冷冻探头(直径在6cm以下的肿瘤选用3mm的探头，直径＞6cm的肿瘤选用1.0cm的探头，位于肝表面的较小病灶则选用盘状探头)，将其连接于机器的液氮源插孔。冷冻机冷冻法通常在开腹手术中进行，通常待温度下降达到－170℃后，维持10～15分钟，关闭冷冻开关，待其自动复温。温度未回复到0℃以上时不能强行拔除探头，避免在低温下撕裂组织或损伤探头导管。同法再重复冷冻1次即可。拔除探头前，应根据探头直径，准备相应大小的止血材料，如止血纱布、明胶海绵等，填塞在探头拔除后肿瘤表面形成的裂孔中，防止出血。手术结束时，最好不放置引流管或引流条，以免形成潜在的细菌入侵通道，诱发难以控制的感染。

3.腹腔镜下冷冻术建立人工气腹后，在锁骨中线处右上腹部戳孔，放入腹腔镜探查腹腔内有无肿瘤种植和肝外的病灶存在。然后在右下腹部腋中线处戳孔置入钝性器械，分离肝表面的粘连，打开镰状韧带以利左外叶的暴露，用腹腔镜超声探头，探查整个肝脏表面和实质。此后，在B超探头的帮助下，依据肿瘤大小选择冷冻探头，穿刺进入肿瘤的中心部进行冷冻。

4.B超引导下经皮介入肝肿瘤冷冻术自1992年起，就有关于B超引导下经皮肝癌冷冻的实验研究。近两年来，国内外均有将此技术用于临床并获得成功的报道。B超引导下经皮肝癌冷冻术具有手术过程无血液流失、无麻醉和手术或手术后并发症及住院治疗期短(3～6天)，并能随时进行经皮冷冻手术等优点。在掌握合适的手术指征的前提下，B超引导下经皮肝癌冷冻术可能成为今后肝癌冷冻治疗的新趋势。

(三)冷冻治疗肝癌的适应证

1.主瘤切除后，余肝或切缘有残癌者。

2.复发性肝癌，因余下的正常肝组织较少，切除后肝功能可能失代偿者。

3.部分能切除的肝癌，可以先作冷冻再切除被冷冻的癌块，可降低术后复发率。

4.对一些巨大肿瘤，如全身情况和肝功能尚好，即使无法施行整个癌块的冷冻，也有延长病人生命的价值。

5.有腹腔或远处转移的病人，可酌情作冷冻治疗；期望通过冷冻后的低温免疫效应在一定时期内控制肝外的病变；无法切除的肿瘤，如肿瘤较大、位于解剖无法切除的部位、多发性肿瘤或伴有严重肝硬化等，均可采用冷冻治疗。

(四)禁忌证

凡有不适宜麻醉和手术条件的全身病变，如心肺功能不全、肝功能失代偿、肿瘤的终末期、活跃性肝炎等，不适合作开腹冷冻治疗。目前，由于无创性冷冻技术(如腹腔下冷冻术或B超引导下经皮冷冻)的开展，避免了手术和麻醉的创伤打击，冷冻治疗的适应证还将逐步扩大。

(五)冷冻治疗的并发症

冷冻治疗是一种相对安全的治疗方法，冷冻休克(cryoshock)是最主要的并发症。其他包括急肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、血小板减少、低血压症、肝功能衰竭、肝肾综合征、冷冻后肺炎、术中和术后出血、急性心肌梗死。非常少见的并发症有门静脉血形成、急性胰腺炎、肠梗死、肺梗死等。

(六)冷冻治疗的护理

1.冷冻治疗前的护理

(1)心理护理超声引导经皮肝穿刺冷冻治疗是治疗原发性肝癌的新方法，病人对治疗过程、治疗反应、治疗效果存有疑虑、恐惧和紧张等心理。在治疗前，护士要耐心解释治疗特点、效果以及解答病人提出的问题，主动介绍治疗的方法、必要性可靠性。消除病人的恐惧心理，稳定情绪，配合治疗及护理。

(2)完成各项术前检查如心电图检查，血常规，尿便常规，凝血酶原时间，肝功能及肾功能检查等。

(3)做好冷冻部位的皮肤准备，以免影响疗效和防止感染。

(4)为了预防或减轻治疗过程中病人的疼痛，治疗开始前20分钟常规遵医嘱肌注强痛定60mg或哌替啶50mg及地西泮10mg，以达到镇静、镇痛的目的。

(5)加强营养支持、合理进食。

2.冷冻治疗后的护理

(1)加强生命体征的观察，发现异常及时通知医师。

(2)手术创面及冷冻区皮肤情况保持创面清洁干燥，如有分泌物可涂2％甲紫溶液。观察冷冻区皮肤情况，了解有无水泡或血疱，创面皮肤有无坏死或出血。

(3)如疼痛剧烈，可用镇痛药，如曲马多、哌替啶等。

(4)反应性水疱或血疱冷冻不久局部组织明显水肿，并有水疱、血疱形成，应保持水疱的完整、干燥、清洁，待其自然吸收、结痂，脱落。水疱大者可用无菌注射器抽出液体后加压包扎，保持敷料清洁干燥，避免局部感染；如水疱已破，可涂2%甲紫溶液，渗液较多者可用0.1％利凡诺溶液湿敷。

(5)创面坏死应保持清洁，防止感染。一般用生理盐水纱布或凡士林纱布外敷，坏死组织待其脱落。

(6)创面出血极少数有冷冻后局部出血或坏死组织脱落时出血，可采用局部压迫或外用止血药，必要时缝扎止血。

(7)注意观察病情，做好病人的康复护理，预防和处理术后并发症的发生。

参考文献

[1]李海兰，凌淑群.15例原发性肝癌围手术期护理[J].当代护士（综合版），2007，10（1）：28-29.

[2]罗春妹，曾素英，黄跃英，等.62例原发性肝癌手术切除的围手术期护理[J].实用临床医学，2008，9（9），116-117.