高血压合并心力衰竭

安志海

心力衰竭（心衰）是高血压的常见并发症，研究发现高血压增加心衰的危险2-3倍，而心衰患者2/3以上现存高血压或既往有高血压的病史。因此，临床上无论高血压是心衰的病因，或者心衰由其他原因引起而高血压只是心衰的并存疾病，高血压均需积极的处理。

1高血压合并心衰的病理生理

高血压导致心衰的机制复杂，但主要的过程是心肌重构。这包括两个方面：①慢性压力负荷，使心肌张力持续升高，引起心肌细胞肥大和心肌肥厚，长期作用心肌间质细胞增生，纤维化和心肌舒张功能障碍。②心肌重构导致心肌功能障碍，伴随交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，后果是血管收缩、水钠潴留、心肌细胞的肥大和间质组织的增生，进一步引起心肌重构，并形成恶性循环。

2治疗

中国高血压治疗指南推荐了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），钙离子拮抗剂（CCB），β－受体阻滞剂和利尿剂共5大类药物作为高血压治疗的一线药物。原则上说，这些药物均可以用于伴有心衰的高血压患者的治疗，但考虑到心衰的特殊性，其治疗不同于普通高血压人群，因此具有循证医学证据能减少心衰死亡率的药物，特别是ACEI，ARB，β－受体阻滞剂，利尿剂应在治疗时首先考虑应用。但在不同类型的心衰，选择的药物也存在不同。

（1）急性心衰

急性心衰合并血压升高时一线药物是硝酸甘油，通常采用持续静脉点滴的方法，滴速根据血压调整。通常情况下心衰时硝酸甘油产生血流动力学改变的剂量要高于急性冠脉综合症时使用的扩张冠脉的剂量。硝普纳也是常用的药物，用法同硝酸甘油。

（2）慢性收缩性心功能不全的高血压

慢性收缩性心功能不全是目前研究最多且疗效最为明显的心功能不全，ACEI，ARB，β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂可显著改善该部分患者的预后。由于心衰的临床研究入选病例不以血压升高为条件，而这些药物也可以同时降低血压，研究也未比较合并与不合并高血压心衰病人的疗效，因此临床很难确定这些药物降低血压对心衰获益的贡献程度。

不论高血压治疗对心衰获益的贡献程度如何，不可争辩的事实是高血压会损害衰竭心脏的充盈状态。笔者认为在保证重要器官灌注的前提下，血压应尽可能的降低。

①ACEI和ARB

ACEI和ARB是高血压治疗的2大类重要药物。ACEI是心衰治疗的基石，是高血压合并心衰时的首选药物。ARB治疗心衰的地位近年有了提升，对高血压合并心衰的患者，特别是对ACEI治疗不能耐受的患者，也是合理的选择。ACEI和ARB合用曾是慢性心衰治疗，包括Val-HeFT研究的慢性心衰治疗的选择之一，但由于β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂使用的普及，ACEI和ARB合用的价值受到置疑。

②β-受体阻滞剂

尽管β-受体阻滞剂近年来在高血压治疗中的地位受到了挑战，但对合并心衰的高血压，β-受体阻滞剂的作用毋庸置疑。目前，所有的高血压治疗指南均推荐β-受体阻滞剂用于高血压合并心衰，特别是LVEF<40%的心衰患者的治疗。

在合并心衰的高血压患者，β-受体阻滞剂使用的方法同慢性心衰治疗时采用的方法。即从小剂量开始，每2－4周剂量逐渐递增，直到达到患者的最大耐受量或研究推荐的靶剂量。建议采用最大耐受量或研究推荐的靶剂量是因为研究发现β-受体阻滞剂减少死亡率的作用有一定的剂量相关性，但耐受性不同个体之间有较大差异。还值得指出的是β-受体阻滞剂治疗心衰的用法和单纯高血压治疗的使用方法不同，在后者，目前指南推荐使用常规剂量，在血压不达标时采用不同药物联合，既可以协同降压，也可以减少副作用，不存在β-受体阻滞剂最大耐受量或靶剂量的问题。卡维地洛，美托洛尔缓释片和比索洛尔是目前推荐使用的β-受体阻滞剂。

③醛固酮拮抗剂

醛固酮是人体内调节血容量的激素，促进肾脏对Na+的重吸收，同时排出K+。醛固酮的过度分泌会引起钠水潴留，心脏负荷增加，近来研究发现醛固酮还可以使血管收缩，血管僵硬度增加，因此醛固酮在高血压的发生，特别是顽固性高血压中发挥重要作用。醛固酮还可以引起心肌纤维化，使心脏的僵硬度增加。RALES研究发现，拮抗醛固酮的作用（螺内酯）可以在ACEI，利尿剂应用基础上进一步改善中重度心衰（NYHA心功能III，IV）患者的症状，降低死亡率。

④利尿剂

利尿剂是常用的抗高血压药物，在普通高血压人群，常用噻嗪类利尿剂，可以预防高血压患者心衰的发生，减少高血压所致的病死率和死亡率。但对于已经发生心衰的患者，利尿剂可以减轻心脏的前负荷和肺淤血，减轻心衰患者的症状，当尚无研究证明利尿剂，包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂可以减少患者的死亡。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿的效果，但二者合用往往不能进一步降低血压。

⑤钙通道阻滞剂

尽管CCB在非心衰人群具有很好的降压效果和预防心衰发生的作用。但对心衰患者，CCB不但不能改善，甚至还会恶化心衰的症状，加重心衰死亡的危险。因此在心衰患者通常不推荐使用CCB，特别是非二氢吡啶类药物，如地尔硫卓和维拉帕米。

氨氯地平和非络地平是目前仅有的研究证明可以不恶化心衰生存的CCB，也是目前仅有的被各国指南认可的可以用于心衰患者的CCB。但它们也不能改善心衰的生存，因此，该药物仅限于应用上述其他类药物后仍不能血压得到控制的患者。

高血压伴有心衰是一临床常见的问题。具体病例需具体分析，对急性心衰推荐血管扩张剂的静脉应用以快速降压，对慢性心衰，推荐ACEI，ARB，β－受体阻滞剂和利尿剂的应用。