少数颈椎病患者的手术治疗

程兴梅

【中图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0246-02

颈椎病是指颈椎间盘退行变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损伤而表现的相应症状和体征。目前可以将颈椎病分为：颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症。

1病因

1.1颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本的原因。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生、钙化。

1.2损伤急性损伤可以使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。

1.3颈椎先天性椎管狭窄是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(14～16mm)。在此基础上，即使退变比较轻，也可以出现压迫症状而发病。

2辅助检验

2.1X线片有正位、侧位、双斜位、过伸及过屈位、张口位。观察骨质情况，有无增生和畸形、陈旧骨折、骨破坏、骨新生灶；序列是否正常、颈椎管是否狭窄、神经根管是否狭窄、有无颈椎不稳定、半脱位等。

颈椎病的共同X线所见有：①椎间隙狭窄；②椎体上下缘骨刺形成；③椎体终板下方骨质硬化；④钩椎关节部骨刺形成；⑤项韧带骨化；⑥椎管矢状径狭窄；⑦颈伸屈侧位可见颈椎不稳。

此外，侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。

2.2脊髓造影和CT脊髓造影可以动态观察脊髓受压情况，CT可以在横断面观察脊髓受压情况，并测量扁平率。扁平率小于0.45容易出现脊髓受压的临床症状，小于0.30预后则不乐观。脊髓前后径在5mm以上，脊髓横断面积在50mm2以上，术后效果良好。

2.3MRI一般在T1像观察脊髓形态，T2像判断病变性质，Ga—DTPA增强中炎症、肿瘤为高信号。

3鉴别诊断

3.1与神经根型颈椎病相鉴别凡有颈肩痛及上肢痛、麻木、有颈神经根受累体征之疾病，均应与本型相鉴别。

(1)腕管综合征：女性多见，一般在生育年龄或绝经期前后，腕管加压试验阳性或垂腕试验阳性。

(2)胸廓出口综合征：多见于女性，斜角肌试验阳性，上肢外展握拳试验(+)等。

(3)进行性肌萎缩：多见于40岁左右的青壮年，发病突然，进展迅速，以及无力改变为主要症状，一般为感觉障碍。肌肉萎缩以手内肌明显，由远端向近端发展，出现颈部肌肉萎缩。

(4)网球肘：长期从事肘关节活动时，肱骨外上髁有固定压痛点，疼痛向前臂桡侧、腕部或上臂放射，握物无力，屈肘时手不能拿重物。伸肌腱牵拉试验阳性。

(5)心绞痛：有心肌供血不足史，心前区剧烈疼痛，心律紊乱，心电图有心肌缺血表现。

(6)肱二头肌长头腱鞘炎：肩部疼痛，不能上举、外展，肩部肌肉萎缩，患侧上肢活动无力。肩关节肱二头肌腱处压痛阳性。

(7)尺神经炎：尺神经支配的手指尺侧两个半只感觉减退或消失，小鱼际肌萎缩。

3.2与脊髓型颈椎病相鉴别的疾病

(1)椎管内肿瘤：进行性的脊髓受压，且出现局部疼痛，X线片、CT片可确诊。

(2)脊髓空洞症：患者年轻，多在20～30岁，有感觉分离现象，痛、温度觉消失，触觉存在等，造影及X线片正常。

(3)进行性肌萎缩性侧索硬化症：为一种原因不明的脑干运动核、皮质脊髓束和脊髓前角细胞损害的疾病。多见于颈膨大处，中年人多发，发病较慢；手内在肌萎缩，由远端向近端发展；下肢痉挛症状；病变发展到脑干时，出现延髓麻痹而死亡；鉴别点在于本病无感觉障碍，造影无梗阻。

(4)蛛网膜炎：造影时造影剂不聚集，呈烛泪状。

4手术治疗

绝大多数颈椎病应采取非手术治疗，而只有少数(主要是脊髓型)需要手术治疗。在确定每位患者是否手术时，应考虑以下原则：①颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握；②颈椎病手术是以减压与重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；③在选择手术治疗时应考虑患者职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度；④颈椎病病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。各型的手术适应证如下。

4.1颈型原则上不需手术，只有极个别病例经长期非手术疗法无效、而且严重地影响正常生活或工作者，可考虑手术。

4.2神经根型原则上采取非手术治疗。

(1)正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者。

(2)由于神经根病变，导致所支配的肌肉进行性萎缩者。

(3)有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者。

4.3脊髓型原则上脊髓型颈椎病已经确诊、又无手术禁忌症，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。

目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。

前路手术的目的是前路及前外侧手术适合于切除突出之椎间盘、椎体后方骨赘及钩椎关节骨赘，以解除压迫。同时可进行椎体间植骨融合术，以稳定脊柱。其手术指征为：①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；②其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。但后者对手术技术要求较高。手术切除范围可根据：①神经根损害的节段；②X线片显示的退变及不稳定节段；③脊髓造影有梗阻的节段；④CT、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。术中采取颈中立位、清醒麻醉(针麻、局部麻醉、颈丛阻滞)、减少操作震动、右侧颈前横切口等措施，均有助于减少并发症、提高疗效。植骨方式则多种多样，可根据具体情况选择。

人工颈椎间盘置换术的手术适应证：①颈椎间盘突出症；②颈椎病的单节段或双节段压迫脊髓或神经根，或明确造成顽固的交感神经型颈椎病者；③三节段以上更适合后路的椎管扩大成形术。

后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：①椎管中矢径与椎体中矢径的比值<0.75的节段；②神经系统损害节段；③脊髓前后方受压的节段；④CT、CT、MRI所示脊髓受压的节段来确定。

参考文献

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