63例胸腺瘤手术治疗的临床分析

郑成义

【摘要】目的：探讨胸腺瘤的临床表现、分型、分期、诊断及治疗。方法：回顾我院胸外科从2001年1月-2016年1月收治手术治疗的63例胸腺瘤患者，年龄10岁至76岁，平均41.3岁；男性28例，女性35例；其中I期8例，Ⅱa期13例，Ⅱb期21例，Ⅲa期15例，Ⅲb期6例。直接开放手术切除38例，其中3例为复发二次手术；胸腔镜微创手术10例；行术前放疗后手术9例；行术前诱导化疗后手术6例。结果：63例行手术治疗，均治愈出院。其中，5例术后并发重症肌无力危象，行气管切开，呼吸机辅助呼吸13至68天，平均22.8天。术后5年随访：I、Ⅱ期患者39例健在，1例因肺部感染呼吸衰竭于第3年死亡，2例因心脏病于术后第4年死亡；Ⅲ期14例健在，3例于术后第3年复发于肿瘤科治疗，2例于术后28月死亡，1例于术后37月死亡，1例于术后49月死亡。结论：手术切除是胸腺瘤首选的治疗方法，胸腔镜微创手术特别适合于I、Ⅱ期胸腺瘤患者。术前放疗及术前诱导化疗可以使肿瘤缩小，从而获得切除更彻底的手术机会。

【关键词】胸腺瘤；手术治疗；临床分析

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）23-0052-02

【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalmanifestationsofthymoma,classification,staging,diagnosisandtreatment.MethodsToreviewthehospitalthoracicsurgeryfromJanuary2001toJanuary2001weresurgicaltreatmentof63patientswiththymoma,aged10to76yearsold,average41.3yearsold;28casesmenandwomen,35cases;8casesofphaseI,phasetypeIIain13,stageIIb21cases,15caseswerestageIIIa,6patientswithstageIIIb.Directlyopensurgicalremovalofthe38cases,including3casesofrecurrentsecondarysurgery;Sutureof10casesofminimallyinvasivesurgery;Line9casesofpreoperativeradiotherapyaftersurgery;Line6casesofpreoperativeinductionchemotherapyaftersurgery.Results63underwentsurgicaltreatment,allcureddischargedfromhospital.Amongthem,5casesofpostoperativeconcurrentmyastheniagraviscrisis,tracheotomy,breathingmachineaccessorybreathing13to68days,anaverageof22.8days.After5yearsoffollow-up:I,39patientswithstageIIalive,1caseofdieforlunginfectionofrespiratoryfailurein3years,2casesdiedfromheartdiseaseonpostoperative4years;PhaseIII14casesofalive,3casesofpostoperativerecurrenceof3yearsinoncologytreatment,2casesdiedat28months,and1casediedafter37months,1casediedat49months.ConclusionSurgicalresectionisthepreferredtreatmentforthymoma,thoracoscopeisparticularlysuitableforminimallyinvasivesurgeryinpatientswithstageIandIIthymoma.Preoperativeradiotherapyandpreoperativeinductionchemotherapycanmakethetumorshrink,evenmoreradicalsurgeryforremoval.

【Keywords】Thymictumor;Surgery;Clinicalanalysis

胸腺瘤属胸外科常见疾病。胸腺瘤并非胸腺肿瘤，仅指来源于胸腺上皮的肿瘤。临床上90%的胸腺肿瘤都是胸腺瘤，但不能把两者概念混为一谈。胸腺瘤生长缓慢，被称之为“惰性肿瘤”，目前认为胸腺瘤系潜在恶性肿瘤。胸腺瘤的年发病率约为0.15%～0.17%，占全部恶性肿瘤的0.2%～1.5%，可能与EB感染、电离辐射及遗传有关。据美国国家研究所（NCI）统计显示，男女比例相当，高发年龄位于40～60岁，年龄越小，恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤却是最为常见的前纵隔肿瘤，占47%～50%，在所有纵隔肿瘤中占20%，其中10%异位于颈部或中纵隔。

1.资料和方法

回顾我院胸外科从2001年1月-2016年1月收治手术治疗的63例胸腺瘤患者，年龄10岁至76岁，平均41.3岁；男性28例，女性35例；其中Ⅰ期8例，Ⅱa期13例，Ⅱb期21例，Ⅲa期15例，Ⅲb期6例。

直接胸骨正中切口入路胸腺瘤手术切除+纵隔脂肪扩大清扫术38例，主要为Ⅱb、Ⅲ期的患者，尤其合并重症肌无力等副瘤综合征患者，本组中3例为复发二次手术患者。胸腔镜微创手术10例，均为Ⅰ、Ⅱ期患者。行术前放疗后胸骨正中切口入路胸腺瘤手术切除+纵隔脂肪扩大清扫术9例；行术前诱导化疗后胸骨正中切口入路胸腺瘤手术切除+纵隔脂肪扩大清扫术6例。

2.结果

本组病例无围手术期死亡，均治愈出院。其中，5例术后并发重症肌无力危象，行气管切开，呼吸机辅助呼吸13至68天，平均22.8天。

术后5年随访：Ⅰ、Ⅱ期患者39例健在，1例因肺部感染呼吸衰竭于第3年死亡，2例因心脏病于术后第4年死亡；Ⅲ期14例健在，3例于术后第3年复发于肿瘤科治疗，2例于术后28月死亡，1例于术后37月死亡，1例于术后49月死亡。

3.讨论

胸腺瘤患者，30%～50%无明显症状。此类人群多在体检或无意中发现，大部分病人肿瘤Masaoka分期属Ⅰ～Ⅱ期，肿瘤较小，包膜完整。当胸腺瘤增大时会对周围器官产生压迫，患者出现胸痛、胸闷、咳嗽等症状。当肿瘤侵犯上腔静脉、喉返神经、膈神经、食管、心包等重要结构时会出现颜面水肿、声音嘶哑、眼睑下垂、吞咽困难、心包填塞等严重并发症。约30%患者会出现副癌综合征，其中重症肌无力（MG)最多见，且多见于B2型。胸腺是内分泌器官，是T淋巴细胞成熟的场所，参与自身免疫过程，可能是胸腺瘤并发副癌综合征的原因，具体机制至今尚未完全阐明。WHO在1999年制定胸腺瘤组织学分型，沿用至今。A型胸腺瘤：髓质型或梭形细胞胸腺瘤；B1型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤；B2型胸腺瘤：皮质型胸腺瘤；B3型胸腺瘤：上皮型或非典型或分化好的胸腺瘤；AB型胸腺瘤：混合型胸腺瘤；C型胸腺瘤：胸腺癌。胸腺瘤分期目前主流应用的是WHO在2004年修订的胸腺瘤分期（Masaoka分期）。I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；Ⅱa期：肿瘤镜下浸润包膜；Ⅱb期：肿瘤肉眼可见侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯纵隔胸膜；Ⅲa期：肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺等周围脏器；Ⅲb期：肿瘤侵犯邻近心包、肺组织或器官基础上侵犯大血管；Ⅳa期：肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包；Ⅳb期：肿瘤扩散在远处器官。本组病例均为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，3例为复发二次手术。

胸腺瘤诊断主要依靠胸部CT。胸部增强CT为诊断胸腺瘤最实用的影像学方法，不仅能发现体积较小的胸腺瘤，辨别位置，而且能很好地了解胸腺瘤的包膜是否完整，肿瘤对周围脏器的浸润情况，并指导外科医师制定手术方案。MRI相对于CT无明显优势。副癌综合征提示胸腺瘤的可能，一些微小胸腺瘤也因此被筛选出来。胸腺瘤确诊需要病理，细针穿刺活检，肿瘤标本少，诊断率低，已基本弃用。介入粗针活检或经纵隔镜、胸腔镜活检是当前的主流，确诊率60%～100%。偶有通过奥曲肽扫描的报道，但推广困难。需要强调的是，活检术仅实用于一些晚期胸腺瘤的病人，随着手术技术的提高，胸腺瘤切除率逐渐提高，活检术呈下降趋势。本组病例均行了CT和（或）增强CT检查，部分行了细针穿刺活检或粗针活检检查，部分术中行了术中快速冰冻切片，所有病例均行了术后石蜡病理并免疫组化检查。

手术切除是胸腺瘤首选的治疗方法，特别是Ⅰ、Ⅱ、大部分Ⅲ期肿瘤。胸腺瘤手术切除率较高，手术死亡率0.7%～4.9%，平均2.5%，本组病例无死亡。Kondo等[1]报导1098例胸腺瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV期切除率分别为100%、100%、85%、42%。完整切除与预后密切相关，Regnard等[2]报导307例完整切除胸腺瘤10年生存率分别为80%、78%、75%、42%，相对于其他类型恶性肿瘤效果较好。相比于完整切除，Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤完整切除、次全切除、及未手术者5年生存率下降至93%、64%、36%。

胸骨正中切口入路胸腺瘤切除+纵隔脂肪扩大清扫术，大部分学者认为是胸腺瘤的标准术式，尤其针对Ⅲ、Ⅳ期肿瘤或MG等副瘤综合症患者。该术式术野暴露好，手术范围大，有利于切除受累器官，同时完全清扫纵隔内脂肪组织和异位的胸腺。微创手术VATS胸腺瘤切除术。适合于Ⅰ、Ⅱ期胸腺瘤，特别是肿瘤偏于一侧的患者。目前已广泛开展。微创手术突出的优势[3]为创伤小，术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，基本达到开胸手术的效果，缺点是完成直径大或Ⅲ、Ⅳ期肿瘤难度高。双侧胸腔VATS手术有助于同期切除对侧胸腺及脂肪组织。也有颈部-剑突下-胸腔镜扩大切除术，过程复杂，临床实用不高。达芬奇机器人手术因操作系统价格昂贵，学习周期长，难以普及。胸腺瘤手术后复发患者50%～67%仍有手术机会，特别是局部复发患者。本组病例有3例为复发二次手术。如无远处转移扩散，再次手术完整切除后预后较理想，5年生存率与初次手术患者相近。

既往大多数学者认为胸腺瘤对放疗敏感，可以使患者获利。我们认为，I期患者术后不需要放疗，Ⅱ期及以上的胸腺瘤术后放疗可降低复发率。美国国家癌症网指南推荐Ⅱ期及以上患者术后放疗，对于完全切除者剂量推荐50～60Gy；不完全切除患者术后放疗属必须辅助治疗，可以延长生存期，受到广泛认可，推荐该类人群剂量应大于60Gy，采用三维适形放疗[4]或调强放疗。对于Ⅲ、IVa期胸腺瘤实施术前放疗可以使肿瘤缩小，从而获得手术机会。术前诱导化疗可以提高手术切除率，目前采用以铂类为基础的联合化疗方案效果较佳。胸腺瘤对化疗相对敏感，各家报道差异较大，大规模前瞻性随机临床试验不多，有待发现最佳化疗方案。胸腺瘤上皮肿瘤的信号通路及靶向治疗是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子2（HER-2)等，虽经积极探索，但未能取得实质性进展。

我们认为，胸腺瘤患者经过以手术为主的积极合理的综合治疗，还是能取得不错的治疗效果的。在今后的工作中需要进一步关注：（1）对不能手术治疗的患者实施术前诱导放化疗再手术的手术时机及具体方案。（2）不但改良并推广胸腔镜微创手术。（3）寻求胸腺瘤各期最为合理的治疗模式。（4）探讨胸腺瘤产生副癌综合症的分子机制。（5）从基因层面阐明胸腺瘤的发生机制，明确信号通路并进一步研制出相应的靶向治疗药物。

【参考文献】

[1]KondoK，MondenY.Therapyforthymicepithlialtumors：aclinicalstudyof1,320patientsfromJapan[J].AnnThoracsurg,2003,76(3)：878-884

[2]RegnardJF,MagdeleinatP,DromerC,etal.Prognosticfactorsandiong-termresultsafterthymomaresection：aseriesof307patients[J].JThoracCardiovascSurg,1996,112(2)：376-384.

[3]茅腾，谷志涛，方文涛，等.三种不同路径胸腺瘤切除术治疗胸腺肿瘤[J].中华外科杂志，2013，51（8）：737-740.

[4]刘成武，蒲强，朱云柯，等.侵袭性胸腺瘤手术治疗预后因素的随访[J].中华外科杂志，2010，48（12）：881-885.