两性霉素B治疗血液病患者粒细胞缺乏合并真菌感染90例临床分析

万军

【中图分类号】R557.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0040-02

【摘要】目的探讨血液病粒细胞缺乏并发侵袭性真菌感染(IFl)的临床表现及治疗效果。方法经两性霉素B治疗45例，为治疗组，经两性霉素B脂质体治疗45例，为对照组，分析两组患者的治疗总有效率及并发症。结果治疗组及对照组的临床总有效率分别为69.9％、67.8％，差异无统计学意义(P＞0.05)；不良反应有寒战、发热、肝脏损害、肾脏损害及低血钾症等，其中，唯有低钾血症发生率两组有统计学差异（P＜0.05)。结论两性霉素B与其脂质体治疗血液病患者粒细胞缺乏合并真菌感染临床总有效率接近，治疗组不良反应发生率高于对照组，但大多数不良反应可以控制。

【关键词】血液病粒细胞缺乏真菌病两性霉素B脂质体

随着血液系统疾病病人免疫抑制剂的使用、化疗强度的加大和造血干细胞移植的广泛应用，使病人的治疗效果显著提高，但同时发生粒细胞缺乏的患者越来越多，并发的感染亦随之增多，特别是真菌感染的危险性不断增加。我院应用国产两性霉素B及两性霉素B脂质体治疗并发IFI的血液病伴粒细胞缺乏的患者，对其临床疗效及不良反应进行对比分析，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2008年1月-2012年6月期间，我院共收治血液病2719例，按照中国侵袭性真菌感染工作组制定的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗建议》，其中有90例符合IFI标准。男性48例，女性42例，年龄13～77岁，平均年龄36.2岁。

1.2病例入选条件外周血中性粒细胞绝对值低于0.5×109／L且持续10d以上，体温持续38℃以上超过96h，使用过免疫抑制剂、广谱抗生素及抗真菌药物氟康唑或伊曲康唑仍有发热，改用两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗。确诊：针吸、活检等取得的标本或血液真菌培养阳性(不包括曲霉菌植和除马尔尼菲青霉的其他青霉属)。

1.3治疗方法抗真菌治疗，治疗组均使用国产两性霉素B(华北制药厂产品)静脉滴注。首次剂量2.5-5.0mg／d，每天增加5-10mg，如能耐受则逐渐增加至治疗剂量30-45mg／d。每日量两性霉素B先溶于注射用水中，再以5％葡萄糖注射液500m1稀释(加入5％碳酸氢钠l0-20m1)，避光缓慢滴注，滴注时间不少于8h。为减少呕吐、寒战、高热等不良反应，常规加入地塞米松5mg。如无不良反应，两性霉素B加至治疗剂量后将地塞米松逐渐减量，每日减1mg，直至停用或以l-2mg／d维持治疗。常规补钾4-7g／d。对照组组使用注射用两性霉素B脂质体(美同BenVenue公司的安浮特克或上海新先锋药业有限公司的锋克松)静脉滴注。起始剂量为0.1mg?kg-1?d-1，如无不良反应，第2天起每天增加0.25-0.5mg?kg-1?d-1，逐天递增至维持量1-2mg?kg-1?d-1，其他同两性霉素B。

1.4疗效判定①治愈：临床症状、体征消失，真菌学检查阴性；②显效：临床症状、体征略有改善，真菌学检查阴性；③进步：临床症状、体征略有改善，真菌学检查仍阳性；④无效：临床症状、体征及真菌学检查均无改善。上述标准中，以治愈和显效计算有效率。

1.5不良反应判定标准药物不良反应标准按“WHO药物毒性分级标准”。肝脏损害判定标准为丙氨酸转氨酶(ALT)高于正常上限值2.5倍及以上；肾功能损害判定标准为血清肌酐高于正常上限值1.5倍及以上，顽固性低钾血症的判定标准为血清钾浓度低于2.5mmol／L，且经积极补钾后低钾仍持续5d及以上。

1.6统计学分析统计学分析应用SPSS15.0软件包进行分析，采用x2检验比较两组疗效及不良反应发生率，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

IFl感染部位分布具体见表1；真菌培养结果具体见表2；治疗组与对照组治疗效果及不良发应具体见表3。

3讨论

血液病患者的骨髓抑制期发生IFI的几率在过去50年中已从5%-10%上升至25%-45%［1］，并且还有增多趋势。近年来，化疗及对症、支持治疗的进步，血液病的疗效得到明显提高，但血液病在治疗过程中因接受骨髓移植、多次化疗、反复应用激素及免疫抑制剂等治疗，使患者骨髓造血功能严重受损，细胞及体液免疫功能明显降低，同时应用广谱抗生素破坏了宿主正常菌群生态平衡，成为真菌感染的高危人群［2-3］。本组资料显示，所检出的病原菌中，以念珠菌属和曲霉菌为主。尽管有许多患者以氟康唑进行预防治疗，但不能控制除白色念珠菌外的真菌感染。为此，对仍然持续发热的患者，应及时调整抗真菌药。报道显示，在血液病患者中曲霉菌感染率有上升趋势［4］。发生真菌血症的危险因素可能为，粒细胞减少、以前曾用广谱抗生素或甾体类化合物治疗或用抗肿瘤药物、粘膜屏障被破坏、留置静脉导管、曾经发生的茵血症、难以控制的基础疾病等。

本组资料中低钾血症、肝脏损害和寒战、发热为最常见的不良反应。两组比较，除低钾血症发生率治疗组高于对照组，其他不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者中出现的不良反应大多数为l级，经对症处理后好转，不影响药物继续应用。个别应用国产两性霉素B的患者出现顽固性低钾、严重肝脏损害、肾功能损害及明显皮疹，停药后经对症治疗均能好转［5］。

总之，国产两性霉素B与两性霉素B脂质体在临床疗效及不良反应上基本相近，使用国产两性霉素B发生不良反应的严重程度高于使用脂质体的患者，但不良反应是可控制的。只要合理用药，延长输注时间，密切观察，定期监测肝肾功能及血钾水平，国产两性霉素B也是一种相对安全、有效、价廉的药物。

参考文献

[1］周敦华，黄绍良，方建培，等.恶性血液病患儿合并深部真菌感染的临床分析[J].中华儿科杂志，2002，40（10）：582-584.

[2］潘平生，陈丽萍，祝强华.恶性肿瘤化疗患者医院真菌感染的临床分析[J].现代肿瘤医学，2010，18（5）：1003-1004.

[3］宋永玲，周敦华.恶性血液病合并深部真菌感染的诊治进展[J].广东医学，2008，29（9）：1431-1433.

[4］慕玉东，楚雍烈，王永兴.肿瘤患者感染病原菌的分布及耐药性分析[J].现代肿瘤医学，2011，19(2)：350-351．

[5］张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准[M]．3版．北京：科学出版社，2007：99．102．